VIH y Salud mental

La importancia de focalizar nuevas acciones y miradas.

Con tan solo un artículo de 553 palabras, el CDC informaba hace 39 años una enfermedad caracterizada por una inexplicable depresión inmunológica. La convivencia de la sociedad el virus generó un gran impacto y múltiples cambios en distintos niveles (social, ético, legal, científico) que no tiene precedentes si se lo compara con otras enfermedades infectocontagiosas, por la rapidez en tiempo como la profundidad en distintos ámbitos tan análogos.

Hoy, en 2020, ya no se habla de grupos de riesgo puesto todos son pasibles de infectarse y el VIH afecta directa e indirectamente a todas las personas. Los cambios fueron a nivel individual como a nivel político: cambió la manera de relacionarse, el significado de ser paciente, las enseñanzas como también cambios gubernamentales mundiales mediante la Sesión Especial de la Asamblea General de la ONU de 1988 donde se declaró el interés universal la lucha coordinada contra la enfermedad o la Declaración de la Cumbre sobre SIDA de París del 1-12-1994 en que se declaró la humanidad amenazada por la pandemia del SIDA por lo cual los países firmantes debían implementar estrategias para enfrentarla.

Desde lo discursivo, el cambio fue rotundo puesto las denominaciones de las personas infectadas pasó desde significaciones peyorativas (“cáncer rosa”, “sidosos”) o la desubjetivación a través de siglas en historias clínicas por cuestiones legales (paciente p24+) llegando hoy a nombrar “personas viviendo con VIH” (PVVIH, “people living with HIVPLHIV). Estos cambios fueron en paralelo con los avances de la Medicina y la esperanza de vida de los pacientes luego del uso de los antirretrovirales y los cócteles de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA, “highly active antiretroviral therapy”) que hicieron de la enfermedad con curso evolutivo corto y mortal una enfermedad con características crónicas.

Epidemiológicamente, el VIH afectó casi todos los países. La OMS calcula que a finales de 2018 habían 37.9 millones de infectados a nivel mundial, ese año contrajeron la infección 1.7 millones de personas, 770 mil murieron por causas relacionadas al VIH y a mediados de 2018 se calcula que el 61.47% recibían tratamiento con antirretrovirales. En la Argentina, la infección es considerada desde 2012 como una epidemia concentrada, su prevalencia en la población general es menor al 1% y en algunos grupos este porcentaje llega al 6% y en otros hay mayor incidencia. En 2018, se notificaron 5800 nuevos casos de VIH, 1300 muertes y se calcula que hay 129 mil PVVIH en la Argentina distribuida el 70% en grandes centros urbanos, permaneciendo la epidemia amesetada. Se calcula que sólo el 50% conoce su situación, y alrededor del 83.5% están bajo tratamiento (69% en el servicio público y el resto cubierto por seguridad social y prepagas).

Desde lo estrictamente biomédico, existen múltiples publicaciones sobre virología y avances farmacológicos de antirretrovirales. Actualmente hay más de 20 fármacos antirretrovirales que combinados generan múltiples regímenes o esquemas de tratamientos para distintos momentos de la evolución de la enfermedad. También hay muchos avances entorno a las patologías comórbidas del VIH y su abordaje terapéutico.

En la temática de salud mental aplicada en PVVIH los avances han sido significativamente menores comparados con los infectológicos/virológicos. Lamentablemente el abordaje de las PVVIH desde la psiquiatría y la salud mental no tuvo tantos avances.

En los principales libros de Psicofarmacología de nuestro país y los de referencia internacional no se encuentran apartados específicos sobre el manejo en esta población como existe en los casos de embarazo-parto-puerperio, adicciones, nefrópatas, etc. Tampoco en las Asociaciones de Psiquiatría y/o Salud Mental de nuestro país el tema presentó relevancia para conformar un capítulo o grupo de trabajo (destaco que en la Asociación Americana de Psiquiatría existe un grupo específico de VIH, como en algunas sociedades europeas)

El avance de la ciencia y de la producción de antirretrovirales, así como el conocimiento en fase 4 sobre la seguridad de los psicofármacos genera reportes aislados sobre reacciones adversas medicamentosas en el uso de ambos. Muchos pacientes con patología psiquiátrica se encuentran viviendo con VIH en tratamiento con antirretrovirales, así como muchos PVVIH desarrollan patologías psiquiátricas en el curso de su enfermedad que requiere un abordaje psicofarmacológico. La prevalencia de la infección, así como el uso continuo en la práctica clínica asistencial diaria genera la necesidad de conocer los riesgos, precauciones y el mejor manejo para el profesional.

El impacto estadístico en términos de prevalencia de enfermedades psiquiátricas en las PVVIH es mayor a la población general, por ejemplo, los trastornos depresivos en PVVIH se calcula una prevalencia del 36% contra 16% en la población general, los trastornos de ansiedad generalizada 15.8% contra 5.7%, así como el consumo de sustancias 40.1% contra el 27.8%, entre otras patologías y datos.

La TARGA tiene reacciones adversas per se y éstas disminuyen la motivación en el tratamiento por parte de las PVVIH. No obstante, muchas de estas reacciones adversas son en el sistema nervioso, y se debe realizar un correcto diagnóstico diferencial entre enfermedades comórbidas al VIH o secundarias a eventos de la TARGA (efectos neuropsiquiátricos), y no medicar con neuropsicofármacos efectos neuropsiquiátricos del TARGA.

Trabajar sobre la adherencia a la TARGA es uno de los puntos centrales en el tratamiento de PVVIH puesto es el gold standar para su tratamiento. Pero también se han descripto interacciones farmacológicas entre la TARGA con los neuropsicofármacos, hecho que disminuye aún más la motivación de los pacientes y afecta su adherencia por los efectos adversos. Por tal motivo es que poder conocer las vías farmacocinéticas de los principales grupos de TARGA y su posible interacción con los grupos de neuropsicofármacos se hace esencial a la hora de indicarlos, así como tener en cuenta el contexto fisiopatológico de estos pacientes en que se deberán tomar precauciones en los tiempos de titulación y pesquiza de alteraciones clínicas y en el laboratorio.

En nuestro país, desde la Sociedad Argentina de Neuropsicofarmacología (SANEPSI) se han realizado investigaciones sobre cohortes de PVVIH y uso de neuropsicofármacos encabezadas por quien suscribe el presente artículo, las cuales fueron publicadas en revistas de referencia nacional e internacional y presentadas en Congresos de la especialidad como el organizado por la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina o la Asociación Americana de Psiquiatría.

Considero que en actual Día Mundial de la Lucha contra el SIDA (01/12) debemos aunar esfuerzos para avanzar en el conocimiento de los eficaces abordajes de Salud Mental aplicados en este colectivo de personas. Dado la mayor sobrevida alcanzada por los pacientes debemos focalizar en el impacto del virus y de sus terapias a largo plazo en el sistema nervioso central y no olvidar que la PVVIH es un sujeto bio-psico-social para así avanzar sobre el viro-centrismo que caracterizó las primeras décadas.

MJ Mazzoglio y Nabar: Médico. Especialista en Psiquiatría. Especialista en Neuropsiquiatría y Neurología de a Conducta. Magister en Neurociencia y en Psicofarmacología. Docente la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires