VALORACIÓN NEUROCIENTÍFICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATÍAS ( PARTE II)

FACTORES NEUROBIOLÓGICOS

Vamos a mencionar y proponer, como habíamos mencionado al inicio de este artículo, a la psicopatía como un trastorno grave de la personalidad caracterizado por anomalías emocionales y conductuales, con los procesos cognitivos conservados.

Es una condición de la estructura de la personalidad en donde el individuo construye de manera alterada la forma de vivenciar el mundo, no el conocimiento racional del mismo. Es decir, el paciente no tiene una dificultad en el conocimiento racional de lo captado y aprendido, sino en la forma de vivenciarlo. Una persona que ha cometido un acto delictivo puede, por ejemplo, entender y razonar las leyes, las normas de convivencia socioculturales, las consecuencias de sus actos, los potenciales castigos; pero lo que no puede es vivenciar esas circunstancias, «vivenciar los peligros del yo». Este concepto presenta una enorme importanciamédico – legal, pues estas personas pueden entender y dirigir sus actos, (procesos cognitivos), pero en un estado de «ausencia de vivencia» de los peligros contra el mismo y contra el mundo que lo rodea; incluye y exige adaptación social a través de normas de convivencia.

Los «psicópatas» tienen tendencia a carecer de sentimientos de empatía, culpa y remordimiento; con frecuencia, carecen de capacidad para experimentar miedo al castigo, son impulsivos, tienen dificultades para regular sus emociones y manifiestan una conducta antisocial y violenta. Pueden utilizar su encanto superficial, el fraude y la manipulación para aprovecharse de los demás. Una característica a destacar es que, además de una mayor agresividad reactiva, el paciente también muestra agresividad instrumental. La psicopatía abarca una diversidad de características de la personalidad y conductuales, según lo expuesto por la escala de valoración Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), de 20 ítems, que ha irrumpido como el estándar para evaluar la psicopatía. Tradicionalmente, la escala se ha dividido en dos factores; el factor 1 describe las características interpersonales y afectivas y el factor 2, las conductas desviadas socialmente (para profundizar, ver referencias bibliográficas)

En diversos estudios en que se han empleado técnicas de diagnóstico por la imagen cerebral, se han examinado las diferencias estructurales y funcionales en el cerebro de los psicópatas, aunque en muy pocos se ha empezado a examinar el papel de los factores genéticos o del funcionamiento neuroendocrino y de los neurotransmisores; por esta razón, el campo todavía está lejos de una consideración de la psicopatía desde una óptica de la neurociencia molecular. Aunque, hasta la fecha, ha sido refractaria a las tentativas de tratamiento, es probable que la comprensión de sus sustratos neurales contribuya a sus futuros tratamientos y prevención.La neurociencia cognitiva Aplicada pretende ser una respuesta multidimencional a las todavia tan difusas propuestas y resultados terapéuticos.

NEUROANATOMÍA:

Con respecto a la corteza cerebral, Raine et al observaron una disminución del 11% del volumen de la sustancia gris prefrontal en un grupo de individuos con trastorno de la personalidad antisocial, comparado con grupos de control de individuos tanto sanos como psiquiátricos. Además, en los primeros se demostró una disminución de la actividad de la conductancia de la piel durante una prueba de estrés social y, en aquellos con un volumen particularmente bajo desustancia gris prefrontal, se demostró una especial disminución de la reactividad al estrés. Este estudio respalda las pruebas de que las regiones prefrontales, en especial la corteza orbitofrontal, participan en la generación de los estados somáticos. De hecho, Van Honk et. al. proporcionaron pruebas adicionales de ello mediante estimulación magnética transcraneal repetida para inhibir la actividad de la corteza orbitofrontal y pusieron de relieve que dio lugar a disminuciones significativas de la respuesta de conductancia cutánea. En un grupo de psicópatas frustrados, se describió un hallazgo adicional de disminución del volumen de la sustancia gris prefrontal del 22,3%. En los estudios que han efectuado Resonancia Magnética Funcional en la corteza orbitofrontal, se ha observado una disminución de la actividad asociada con psicopatía durante el condicionamiento del miedo y durante un juego socialmente interactivo. La corteza orbitofrontal se asocia con la anticipación del castigo y de la recompensa, la inversión de la respuesta durante el cambio de las contingencias de refuerzo y la cognición social en general. Los estudios sobre lesiones han demostrado que, con frecuencia, las de la corteza orbitofrontal originan mentiras patológicas, irresponsabilidad, conducta sexual promiscua, aplanamiento del afecto y falta de culpa o de remordimientos, todos los cuales son características de la psicopatía. En diversos estudios se ha observado un aumento de la activación en áreas cognitivas superiores como la corteza prefrontal dorsolateral durante las tareas emocionales en psicópatas comparados con individuos de control. Se ha indicado que aquéllos podrían usar más recursos cognitivos para procesar la información afectiva que los individuos no psicópatas. Con respecto a estructuras subcorticales, se ha argumentado que la disfunción de la amígdala es fundamental en las enfermedades relacionadas con la psicopatía. Específicamente, el deterioro de su funcionamiento afecta a la capacidad para formar asociaciones de estímulo-refuerzo, impidiendo que el individuo aprenda a asociar sus acciones lesivas con el dolor y el sufrimiento de los demás. Esta estructura también es necesaria para el condicionamiento aversivo y para intensificar la atención a los estímulos emocionales, lo que facilita la empatía con las víctimas. La psicopatía se asocia con déficit en el condicionamiento aversivo, el reconocimiento de una expresión facial de temor, el aprendizaje de evitación pasiva y un aumento del reflejo de sobresalto por estímulos de amenaza visual. Cada uno de éstos déficit también se han asociado con lesiones de la amígdala. Los estudios de diagnóstico por la imagen cerebral en la psicopatía han revelado anomalías estructurales y funcionales. En diversos estudios efectuados en individuos psicópatas, se ha descrito una disminución del volumen de la amígdala.

En estudios que han utilizado resonancia magnética funcional, la disminución de la actividad de la amígdala se ha asociado con psicopatía durante el procesamiento de los estímulos emocionales, durante el condicionamiento del miedo, durante un juego socialmente interactivo y durante una tarea de reconocimiento del afecto. En contrapartida, se ha descrito una mayor activación de la amigdala en individuos con trastorno de personalidad antisocial mientras contemplaban un contenido visual negativo y durante el condicionamiento aversivo. Es probable que los deterioros subcortcales se produzcan precozmente en la vida. Una posibilidad es que los desequilibrios hormonales prenatales o en la primera infancia afecten al desarrollo de estas estructuras y puedan continuar influyendo en el funcionamiento en la vida adulta. Para las hormonas esteroides un importante lugar de unión es la amígdala. En ella, se ha demostrado que las hormonas afectan a la transcripción génica y, por lo tanto, tienen la capacidad de afectar al funcionamiento aumentando o disminuyendo la probabilidad de ciertas respuestas, como la conducta de aproximación o de retraimiento como respuesta a una amenaza. Los factores genéticos y los neurotransmisores también pueden afectar al funcionamiento de la amigdala. En un estudio, Blair destaca que los individuos homocigotos para la versión larga del gen transportador de la serotonina (5-HTTLPR) presentan una disminución significativa de las respuestas de la amígdala a las expresiones emocionales en comparación con aquellos con un polimorfismo de la forma corta, al igual que un deterioro conductual de las tareas de aprendizaje emocional que dependen de la amígdala. Esta estructura posee muchas aferencias serotoninérgicas y, por lo tanto, puede ser sensible a los cambios en la transmisión de esta amina. Además de la amígdala, también se han observado anomalías en otras regiones subcorticales como el hipocampo.

Raine et al encontraron asimetrías en el de psicópatas frustrados (declarados culpables). La disfunción hipocámpica puede dar lugar a una desregulación del afecto, falta de condicionamiento al miedo contextual e insensibilidad a los indicios que predicen apresamiento. Se considera que las asimetrías cerebrales atípicas en parte reflejan la alteración de los procesos del neurodesarrollo. Las asimetrías cerebrales aparecen, en primer lugar, durante el desarrollo fetal, pero tienen tendencia a disminuir un cierto grado con la edad en niños sanos. En psicópatas podrían reflejar una alteración del desarrollo normal. Lakkso et al describieron que la psicopatía se correlacionó negativamente con el volumendel hipocampo posterior. Esta estructura posee interconexiones densas tanto con la amígdala como con la corteza prefrontal, que también se han implicado en el proceso, por lo que podría producir un efecto en ellas y, a su vez, estar afectada por su funcionamiento. Aunque las anomalías en la amígdala y la región orbitofrontal son las mejor reproducidas, la psicopatía también tiene relación con anomalías en otras regiones. Durante el condicionamiento del miedo, se ha observado una disminución del funcionamiento del área cingular anterior en delincuentes psicópatas durante una tarea de memoria afectiva y en el procesamiento de la información emocional.

El área cingular anterior está estrechamente conectada con la amígdala e interviene en el procesamiento emocional. Se ha encontrado déficit en la circunvolución angular (circunvolución temporal posterosuperior) en individuos psicópatas con trastorno de la personalidad antisocial durante una tara de procesamiento semántico y, en un estudio sobre Resonancia Magnética Funcional efectuado en psicópatas, se ha observado el funcionamiento del área cingular posterior, que puede participar en la autorreferencia y la experimentación de emociones. Durante el condicionamiento del miedo, se ha observado una disminución del funcionamiento de la ínsula; se considera que esta estructura participa en el procesamiento emocional de la ansiedad anticipatoria y en la concienciación de los estímulos que representan una amenaza y los estados corporales asociados.

Kiehl aboga por una disfunción del sistema paralímbico en la psicopatía. En una revisión exhaustiva de los estudios publicados, este investigador señala que regiones, en apariencia diferentes, implicadas en la psicopatía, incluidas amígdala, región parahipocámpica, circunvolución temporal anterosuperior, ínsula, área cingular anterior y posterior y corteza orbitofrontal, comparten una citoarquitectura similar y se han agrupado para formar el «sistema paralímbico». Se reconoce que sigue sin conocerse cómo o cuándo surgen las anomalías en estas regiones cerebrales. En realidad, es difícil de determinar si cada región, cuya asociación con la psicopatía se ha demostrado, contribuye de forma exclusiva al trastorno, o si la disminución de las aferencias a partir de las regiones clave, como la amígdala o la corteza orbitofrontal, da lugar a una reducción del funcionamiento de las otras áreas conectadas en alto grado con estas regiones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- «Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral», SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL, Editores Dr. Raúl Riquelme Véjar Dr. Alex Oksenberg Schorr. Registro de Propiedad Intelectual Nº 136.971 ISBN: 956-299-0370 Impreso en Chile por Imprenta Salesianos.

2- Neurobiología de la psicopatía :Andrea L. Glenna y Adrian Raine. Department of Psychology. University of Pennsylvania. Pennsylvania. Estados Unidos. Department of Criminology. Psychiatry, and Psychology. University of Pennsylvania. Pennsylvania. Estados Unidos. Revision Psiq Biol. 2009;16(4):159-66.

3- Hare RD. Manual for the Hare psychopathy checklist-revised. Toronto: Multi-Health Systems; 1991

4- Skilling TA, Harris GT, Rice ME, et al. Identifying persistently antisocial offenders using the hare psychopathy checklist and DSMantisocial personality disorder criteria. Psychol Assess. 2002;14:27-38.

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7- Hare RD. Psychopaths and their nature: implications for the mental health and criminal justice systems. En: Millon T, Simonsen E, Birket-Smith M, et al, editores. Psychopathy: antisocial, criminal and violent behavior. New York: Guilford Press; 1998. p. 188-212.

8- Blair RJ, Peschardt KS, Budhani S, et al. The development of psychopathy. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47:262-76.