Valoración Neurocientífica de los trastornos de la personalidad y las Psicopatías

El impacto que los Trastornos de la Personalidad y las psicopatías provocan actualmente en la sociedad, en términos de conductas disruptivas, desadaptación, delincuencia, marginación y muerte, presenta dimensiones impresionantes. Aunque los aportes de las Neurociencias han traído un notable conocimiento acerca de los procesos cerebrales que subyacen en estas personalidades, poco se ha avanzado con respecto al abordaje de estos procesos, y mucho menos al respecto de su terapéutica. Las neurociencias estudian los fundamentos de nuestra individualidad: las emociones, la conciencia, la toma de decisiones y nuestras acciones socio psicológicas.

Los avances en la investigación del funcionamiento del cerebro, tales como el descubrimiento de la base molecular de muchos trastornos abordados en salud mental, el reconocimiento de las intenciones y la empatía, la neurobiología de las decisiones morales y el libre albedrío, no han tenido, como otros descubrimientos, repercusiones sociales y culturales trascendentes. Vivimos en una sociedad, como muchas en el mundo, que «no sabe qué hacer» ó, lo que es mucho más grave, no se hace cargo de los individuos que incurren en conductas que resultan altamente nocivas para la organización armónica de la convivencia social.

El rápido avance de las tecnologías ofrece una visión como nunca antes a cerca del funcionamiento del cerebro y transforman nuestra comprensión de conceptos y creencias del pasado. Las fronteras disciplinares ya no son tales, y nos obligan a nuevos enfoques multidisciplinares. Los discursos unívocos y auto referidos están completamente en revisión; lo que suponíamos conocer de manera precisa ahora se encuentra en etapas de redefiniciones de sus propios argumentos. Nunca antes el hombre había alcanzado tal grado de conocimiento del mundo y de sí mismo como hoy. Sin embargo, apenas algún joven investigador empírico intenta cuestionar a los viejos constructos, encuentra visiones del mundo contradictorias, lenguajes y razonamientos irreductibles, objetos de estudios divergentes, heterogéneos y complejos, metodologías incompatibles con los grandes avances de las distintas disciplinas de las neurociencias.

No en pocas oportunidades, quienes con el afán de sostenerse en viejas creencias, por temor al propio cuestionamiento y a la pérdida de posicionamiento profesional, relativizan a los constructos y conceptos que nacen de la propia evidencia clínica cotidiana.

Existe una inercia que tiende a conservar identidades a cualquier precio y a escapar de todo cuanto las interpele. En este contexto las neurociencias, con una visión multidisciplinaria del cerebro y transdisciplinarias en las prácticas y recursos para desarrollar diagnósticos y tratamientos más precisos, han extendido sus conocimientos más allá de su propio territorio. Diversas hipótesis acerca de los procesos que construyen el pensamiento, la conciencia, la interacción social, la creatividad, la percepción, el libre albedrío y la emoción, se ven ahora enriquecidas por la integración antes mencionada.

Los avances en las neurociencias no sólo cuestionan los conceptos tradicionales con los que hemos sido educados, sino también aquellos conocimientos a los que nos abrazamos desde un carácter subjetivo, atravesados por nuestra propia experiencia vivencial, más que desde el carácter objetivo al que nos obliga la ciencia y el método científico. Claves a la hora de brindar asistencia de excelencia en nuestra práctica cotidiana. No alcanza con adquirir las competencias que nos permitan entender lo que se dice, existen razones mucho más sutiles que impiden el acceso al conocimiento, como nuestra historia personal, nuestra educación, creencias y valores, nuestra forma de percibir, racionalizar y sentir al mundo que nos rodea. Resulta reduccionista e insuficiente aseverar, por ejemplo, que detrás de cada conducta humana disruptiva hay una alteración orgánica que la produce.

El dualismo polar y simplista, y su aplicación dogmática han reducido el campo del conocimiento; esto ha dado lugar a la proliferación de creencias sin sustento y la charlatanería, que sólo se ponen en evidencia ante el saber metodológicamente riguroso, a la argumentación lógica y a la contrastación con la experiencia empírica. Los desarrollos de la tecnología han puesto a nuestro alcance recursos que ya no admiten la impostura; ya no se permiten, en las ciencias de la salud mental, las excusas que justificaron hipótesis imposibles de probar. El pensamiento ya no permanece indiferente anclado a las creencias mitológicas del pasado. El descubrir el argumento científico de aquello que encontramos en términos de signos y síntomas en nuestra práctica habitual es apasionante y de una satisfacción indescriptible. Sentimos asombro ante lo novedoso y emoción ante la dimensión de lo que descubrimos, corroboramos o rectificamos. Una misma realidad puede generar conocimiento diverso y expresarse en lenguajes diferentes. Personas con diferentes marcos teóricos, desde distintas disciplinas y aún desde ámbitos a priori no científicos, encuentran un territorio común donde las diferencias se mantienen, pero la comunicación deja de ser una limitación, y con la integración prescindimos de las escisiones culturales, prejuicios y preconceptos.

«… es innegable el concepto de innato o congénito en la personalidad, como también es cierto que en la estructura de la misma han intervenido factores ambientales que afectan al embrión o quizás incluso al niño» Kurt Schneider

Resulta sumamente complejo abordar a las psicopatías desde los conocimientos neurobiológicos actuales, puesto que no son concluyentes ni mucho menos patognomónicos de estas diversas estructuraciones de la personalidad. Estas estructuraciones trasuntan procesos cognitivos y afectivos, con su consecuente traducción conductual de carácter disruptivo para el propio individuo, así como para el entorno familiar, laboral y social en el que están inmersos.

La Neurociencia clínica aplicada a las psicopatías, con un enfoque multidimensional, nos han aportado una visión integral que esperamos se vea reflejado en esta actualización. Es necesario aclarar, que consideramos a la psicopatía emparentada con los trastornos graves de la personalidad, y la acercamos al cluster B del DSM 5, o a ”Un trastorno severo de la personalidad a predominio de rasgo disocial” en la Futura CIE 11. Esta es una postura que se basa a la experiencia clínica y al empirismo cotidiano, así como del estudio de la bibliografía actual acerca del tema. Se torna necesario aclarar, que es una postura propia de este ensayo, sin la pretensión de que esto se tome como una visión absoluta. Intentaremos, a partir de ahora, construir conexiones entre las últimas investigaciones neurobiológicas y neurocientíficas al respecto, con el fin de explicar los procesos que concurren en los pacientes que presentan esta estructura. Para esto, comenzaremos con aproximarnos al concepto de la personalidad, y a su evolución histórica a partir de hitos relevantes de la Neuropsiquiatría y la salud mental en el mundo

DEFINICIÓN DE PERSONALIDAD:

El concepto «personalidad», que proviene del griego «máscara». «Prosopon» era la máscara que usaban los actores griegos para representar un personaje y con el tiempo este concepto se empleó para denominar a la personalidad. La definición más aceptada de personalidad es aquella descrita por Allport, en 1963, quien la define como «la organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y sus pensamientos característicos».

Porot en 1967, afirmó que la personalidad constituye la síntesis de todos los elementos que intervienen en la formación mental de un sujeto y le dan una fisonomía propia. Esta configuración es el resultado de las innumerables particularidades de su constitución psicofisiológica, de sus componentes instintivo-afectivos (alimentados por las aferencias sensitivo-sensoriales y cenestésicas), de sus formas de reacción y de las impresiones dejadas por todas las experiencias vividas impresas en su historia personal.

Eugen Bleuler (1967), respecto del desarrollo de la personalidad, destaca las constantes que rigen el mutuo juego entre la experiencia y el desarrollo personal; éstas serían nuestras relaciones con los demás, las persistentes situaciones de tensión emocional, el efecto de viviencias anteriores y tempranas que producirían una acción persistente y duradera, la destacada importancia de la niñez y la adquisición de costumbres, la regresión, entendida ésta como una recaída en una etapa anterior del desarrollo y, por último, la energía implícita en las experiencias vitales cargadas de afectividad que troquelan y moldean la afectividad. Respecto a estas últimas, Bleuler sostiene que no es necesario que se encuentren presentes en la conciencia para mostrarse efectivas; adoptando la terminología freudiana; agrega que éstas pueden estar reprimidas en el inconsciente.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO

Platón señalaba la existencia de un alma tripartita compuesta de tres entidades: la parte divina que se localizaba en la parte superior del sistema nervioso y servía a las actividades de la inteligencia, la razón, las sensaciones y la función motora; la parte intermedia, ubicada a nivel del tallo de encéfalo y cuya protuberancia –bulbo– era el asiento de las pasiones y de las emociones que controlan apetitos y, finalmente, la parte inferior, de ubicación medular, servía a los deseos.

Hipócrates (460-377 a.C.) plantea su concepción a cerca de los humores. Galeno (130-200 a.C.) sostiene que la salud psíquica depende de la armonía adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma, concibiendo la localización de las funciones propias del sistema nervioso (Egaña,E.,1963) en las vísceras, donde se formarían los espíritus materiales, vitales y anímicos o psíquicos a diferente nivel. Con la muerte de Galeno concluye una etapa esperanzadora en la consideración, tanto teórica como práctica, de los trastornos psíquicos, iniciándose una larga época de oscurantismo. Es así como aparece la concepción demoníaca de la enfermedad mental y, en razón de la supuesta convivencia con espíritus demoníacos, los pacientes eran objeto de temor y hostilidad.

Hasta la primera mitad del siglo XIX, buscando la participación de factores psicológicos, se decía que el extravío mental nacía de una culpa moral, de una voluntad que no se sometía a las leyes del Decálogo y así, el entonces reputado profesor Heinroth, de Leipzig, recomendaba que el remedio indicado estaba en la sujeción violenta y la punición del alienado. Esta época corresponde a la psiquiatría moralista, cuando seguramente cayeron en esta concepción de la enfermedad mental, además de los psicóticos, muchas de las personalidades anormales y/o psicopáticas, en especial, los antisociales. En aquellos oscuros tiempos de moralismo en Psiquiatría, Franz Joseph Gall (1758-1828), cuya pasión era el estudio anatómico del cerebro, y que creó una especie de psiquiatría cerebral: la Craneoscopía o Frenología que fundó en 1770. Pretendía ser un método científico de diagnóstico del carácter, de las disposiciones e inclinaciones mentales, de las habilidades del talento e incluso de las tendencias morales mediante la investigación de las prominencias de la superficie del cráneo. Gall postula la idea de que la actividad mental no es función de la totalidad del cerebro, sino de una pequeña porción, distinta para cada una de las actividades psíquicas (teoría de las localizaciones cerebrales); supone que el cerebro levanta protuberancias en el cráneo las que se pueden palpar y así se puede establecer cómo están desarrolladas las diferentes funciones psíquicas en un sujeto dado. Más tarde, la Frenología se aplicaría al concepto de Antropología Criminal, para el estudio de los hombres delincuentes, ciencia fundada en 1874 por Ferri y Cesare Lombrosso (1835-1909).

Esta escuela sostiene que los delincuentes constituyen una clase especial de hombres, que por causa de sus anomalías orgánicas, representan en las sociedades modernas las primitivas razas salvajes. Los conceptos «degeneración» y «atavismo» son fundamentales en esta escuela, que se ocupa principalmente de la investigación de los estigmas degenerativos, de la regresión de los índices cefálicos a los de las razas prehistóricas y monos antropoides, y de la existencia de ciertas anomalías cráneocerebrales en los criminales.

Recordemos que, a raíz del moralismo en psiquiatría, los enfermos mentales eran castigados, en Francia llegaron al extremo de encadenarlos. Después de la Revolución Francesa, en 1789, Philippe Pinel (1745-1826) libera a los alienados de las cadenas, los que pasan de su condición de réprobos a la de enfermos, por lo que para algunos, como Henri Ey (1980), la psiquiatría nació en la Francia postrevolucionaria. Al genio de Pinel debemos su famosa «Nosographie Philosophique (1798) y su Traite’ Médico-Philosophique de la Manie» (1801). Pinel, en 1809, denominó «manía sin delirio» al concepto de anomalía caracterial manifestada por actos sin control y sin moderación, entendido como un trastorno moral congénito (Ey, H.1980). La primera descripción de un caso de personalidad anormal se la debemos a Pinel en 1809 en su Traite’ Médico-Philosophique, donde expone la historia de un hombre, «hijo único, muy mimado, que desde niño satisface, sin freno, todos sus caprichos, y cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza, con crueldad para los débiles; vive constantemente en pendencias, hasta que precipita a una mujer en un pozo, con lo que pierde definitivamente su libertad. Sin embargo, cuando está tranquilo, es perfectamente razonable y capaz de manejar sus negocios y de cumplir sus deberes». A esta «manía sin delirio» del Pinel, Esquirol (1772-1840), poco después, le dio el nombre de «monomanía instintiva» o «impulsiva» (Ey,H.,1980). En definitiva, se concibió como una anomalía congénita del instinto, concepción que hicieron suya la mayoría de los psiquiatras del siglo XIX. Así, la «locura de los degenerados» de Morel (1809-1873), corresponde a la «moral insanity» de Prichard (1835) y a los «Moralische Frankheiten» de los alemanes de la misma época (Ey,H.,1980). El concepto de degeneración nace en Francia después de la publicación en 1859 del Origen de las especies del inglés Charles Darwin (1809-1882).

A J.C. Prichard, en 1835, debemos la invención y delimitación del concepto moral insanity o «locura moral» para describir a individuos que, sin ser insanos ni intelectualmente deficientes, se comportan en sociedad de un modo anormal. En su obra «A treatise on insanity and other disorders of de mind», escribe: «Hay muchas personas que sufren una forma de desarreglo mental, en que los principios moral y activo del espíritu están fuertemente pervertidos; el poder de gobernarse a sí mismo está perdido o grandemente debilitado, y se verifica que el individuo es incapaz, no de hablar o razonar sobre cualquier tema que se le proponga, sino de conducirse con decencia y decoro en los asuntos de la vida». Prichard pone así en claro la existencia de irregularidades de la mente en que se comprometen el sentimiento, las inclinaciones y la conducta, en suma, el carácter, pero sin mengua de las operaciones intelectuales. En lo que no logra Prichard librarse de la influencia del pensamiento reinante es en el llamar «insanía» o «imbecilidad moral» al desorden. Y no se trata sólo de la palabra, sino del concepto, pues, para él, insano moral es un enfermo en quien se pueden verificar una serie de factores considerados por entonces esenciales de la locura. En su tratado afirma : «Hay a menudo una fuerte tendencia hereditaria a la insanía; el individuo ha sufrido previamente de un ataque franco de locura; ha habido algún gran golpe moral, como la pérdida de la fortuna; o tuvo una conmoción física severa, como un ataque de parálisis o epilepsia, o algún desorden febril o inflamatorio, que ha producido un cambio en el estado habitual de la constitución. En todos estos casos ha habido una alteración del temperamento y los hábitos».

Después del Método de Gall, paulatinamente, en Alemania, se vio asomar una corriente anátomo-psiquiátrica, que se insinuó y fue adquiriendo contornos cada vez más visibles desde Broca en la neurología y Griesinger (1817-1868) en la psiquiatría. Agustín Téllez (1954), profesor en Berlín, anunció que, en gran parte, las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales, y dejó un camino que recorrerán más tarde Meynert, Wernike, Liepmann, Bonhöeffer y, finalmente Kleist. Este último, con su «Gehirnpathologie» fue, en su momento, el más robusto puntal de la fundamentación cerebro – patológica de la psiquiatría. Kleist concluye con su célebre relato al Congreso de los neurólogos y psiquiatras alemanes reunidos en Frankfurt, en 1936, diciendo que una completa aclaración de las manifestaciones psicopatológicas sólo se obtendrá cuando todos los signos mentales morbosos se comprendan o expliquen también desde un punto de vista cerebro patológico, cuando todos los fenómenos del alma normal se comprendan y expliquen desde una mirada cerebro fisiológico y que no hay hoy ninguna esfera de la psicología donde la patología cerebral no haya colocado su pie más o menos profundamente. Desde su cátedra de Psiquiatría de Munich, Emil Kraepelin (1856-1826), basándose en la clínica y evolución de las dolencias, estableció una sistemática que en parte perdura hasta hoy. En 1904, sentó una diferencia fundamental al hablar de las anomalías constitucionales de la personalidad:

A. aquellas que no se traducen por perturbaciones de la conducta social (nerviosidad, excitación, depresión constitucional, etc.) y

B. las que son socialmente peligrosas o moralmente repudiables (delincuentes natos, mentirosos, farsantes, querellantes, etc.).

A las primeras las incluyó en su sección de los «estados psicopáticos originarios», y a las segundas, entre las personalidades psicopáticas propiamente dichas. Kraepelin creó el término de personalidad psicopática. La primera formulación de una concepción sistemática de la personalidad anormal, se debe a Y.L.A. Koch quien, en 1888, la formula en toda su amplitud, y poco después dedica al tema la monografía «Die Psychopathischen Minderwertigkeiten» (Rawensburg, 1891-1893). Koch, por primera vez, aplica el criterio de la psicología del carácter al estudio de aquellos casos de la práctica psiquiátrica, cuyos desórdenes, tuvo la perspicacia de no confundir con las enfermedades mentales.

Con esta innovación de método, define la naturaleza de las anomalías psíquicas situadas entre lo normal y lo genuinamente patológico. Sus descripciones de los casos, a base de psicología práctica, constituyen un repertorio de ejemplares de lo que llama «inferioridades psicopáticas». Distingue dos formas, reconociendo que pueden coexistir en el mismo sujeto: la de los hombres que son un peso para ellos mismos y la de los que son un peso para los demás (denominando neurópatas a los primeros y psicópatas a los segundos). Distingue también dos clases en lo que respecta a la duración: la inferioridad psicopática fugaz y la permanente, la que a su vez puede ser congénita a o adquirida. A la permanente o congénita le da importancia principal, y la considera susceptible de asumir formas diferentes, que en grado progresivo son: la disposición, la tara y la degeneración.

Según Téllez (1954), si nos fuese dado retrasar los punteros del reloj y vivir cien años atrás, quizás si nos fuese posible escuchar en el aire el grito mesiánico de Heinroth, indicando a los hombres, «que lacausa de la alienación está en la culpa y el pecado y que su corrección es el castigo». Agrega Téllez: «¡Qué curioso que después de tantos años transcurridos este grito no resuene tan extraño hoy en día dentro de ciertos círculos psicoterapéuticos, donde se habla de los complejos perversos, del sentimiento de culpa y de las medidas de expiación!».

Freud construye la teoría psicoanalítica, que es una forma de entender el desarrollo de la personalidad normal como la anormal, incluyendo las alteraciones angustiosas, del carácter y las psicosis.

A raíz de los descubrimientos del monje agustino Gregor Mendel (1822-1884) que establece las leyes fundamentales de la herencia, Rüdin toma esta idea fundamental y junto a sus colaboradores concentra sus esfuerzos en el estudio de la transmisión hereditaria de las características mentales morbosas, llegando a fundar la Genética Psiquiátrica.

Gall llamó la atención hacia la forma del cerebro y el cráneo y su relación con la mente.

Kretschmer (1888-1964) pide que se consideren la conformación del cuerpo entero y su correspondencia con la personalidad, tanto en el hombre sano como en el hombre enfermo.

La fenomenología viene a servir directamente a la psiquiatría con los estudios de Jaspers (1883-1969) quien trabajó por convertir esta disciplina en el método de investigación más indicado en psicopatología. Introduce los conceptos de Proceso y Desarrollo, siendo el último la forma como se desenvuelven las personalidades anormales. La fenomenología científica pide atenerse exclusivamente a lo que está realmente en la conciencia, con descripciones precisas: tales son los postulados de la fenomenología como método de investigación en psicopatología. La fenomenología ha sido la herramienta más poderosa para el adelanto de la psicopatología, y esta herramienta, traspasada de las manos del psiquiatra-filósofo que es Jaspers a las del psiquiatra-clínico que es Kurt Schneider, ha rendido magníficos y benéficos frutos, desde su cátedra en Heidelberg.

Kurt Schneider (1887-1967) en su obra «Die Psychopathischen Persönlichkeiten», cuya primera edición fue publicada en 1923, define las personalidades anormales como «variaciones o desviaciones respecto a una amplitud media de las personalidades humanas, amplitud media que tenemos presente, pero que no podemos determinar con mayor precisión». Aquí la personalidad normal que sirve de referencia, es concebida según el criterio de la norma del término medio. La personalidad anormal, para Schneider, es el concepto amplio de las desviaciones fuera de la medida del hombre corriente.

El concepto restringido de esas desviaciones es el de personalidad psicopática, que Schneider define así: «Personalidades psicopáticas son aquellas personalidades que sufren por su anormalidad o que por causa de su anormalidad sufre la sociedad». Más explícitamente, «los psicópatas son personalidades anormales que por efecto de lo anormal de su personalidad caen en conflictos interiores y exteriores más o menos en cada situación vital, bajo todas las circunstancias. Los psicópatas son hombres que en sí, y aún sin referencia a las consecuencias sociales, son personalidades raras, desviadas del término medio. Son psicópatas sólo en cuanto son perturbadores por ser personalidades anormales. Lo perturbador, lo socialmente negativo, es algo secundario».

En lo que atañe al origen de la personalidad psicopática, Schneider sostiene el criterio de que es una anormalidad innata. Sin mucha contradicción, afirma: «se deben considerar sus fundamentos como algo principalmente dependiente de la predisposición». Es importante aclarar que Schneider no considera a las personalidades psicopáticas como enfermedades. Dice (Schneider,K.,1968): «consideramos el concepto de enfermedad orientado en conceptos corporales del ser como el único sostenible en psicopatología». Y agrega: «sólo hay enfermedades en lo corporal; a nuestro juicio, los fenómenos psíquicos son patológicos únicamente cuando su existencia está condicionada por alteraciones patológicas del cuerpo, en las que nosotros incluimos las malformaciones». Diferencia los siguientes tipos: hipertímicos, depresivos, inseguros de sí mismos, fanáticos, necesitados de estimación, lábiles de ánimo, explosivos, desalmados, abúlicos y asténicos. T. Millon aporta: «sostenemos el criterio de que la patología de la personalidad descansa en un continum, es decir, los fenómenos de la personalidad no son fenómenos absolutos, sino que pueden encontrarse en cualquier punto de un gradiente contínuo». Y más tarde añade, refiriéndose al término límite: «… Se trata de un término clínico lleno de significado, porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel funcional de la personalidad caracterizado por una inadaptación moderada… debería entenderse como expresión de un nivel y estilo de comportamiento habituales, como un patrón duradero de actividad funcional perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales características durante largos períodos de tiempo». Las concepciones de Otto Kernberg en su nivel dimensional y categorial son de todos conocidos y ampliamente utilizadas en clínica.

En la Actualidad, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM V, año 2013) define los trastornos de la personalidad como “patrones permanentes de experiencia interna y de comportamiento, que se apartan acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y producen malestar y deterioro”

La CIE 11, define a los trastornos de la Personalidad como una “Alteración profunda de cómo un individuo experimenta y piensa sobre sí, los otros y el mundo, que se manifiesta en patrones mal adaptativos de la cognición, experiencia emocional, expresión emocional y conducta. Los patrones mal adaptativos son relativamente inflexibles y están asociados con problemas significativos en el funcionamiento psicosocial que son particularmente evidentes en las relaciones interpersonales. La alteración se manifiesta a través de un rango de situaciones personales y sociales (es decir, no está limitada a relaciones o situaciones específicas) Es relativamente estable en el tiempo y es de larga duración. Más comúnmente, el trastorno de personalidad tiene sus primeras manifestaciones en la niñez y es claramente evidente en la adolescencia

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: “Trastornos de la Personalidad: Modelos para (Des)armar. Guillermo N. Jemar TREMA Generación de contenidos, año 2020.

Disponible en Formato Físico y digital en: https://satparg.com/libros

Los avances en la investigación del funcionamiento del cerebro, tales como el descubrimiento de la base molecular de muchos trastornos abordados en salud mental, el reconocimiento de las intenciones y la empatía, la neurobiología de las decisiones morales y el libre albedrío, no han tenido, como otros descubrimientos, repercusiones sociales y culturales trascendentes. Vivimos en una sociedad, como muchas en el mundo, que «no sabe qué hacer» ó, lo que es mucho más grave, no se hace cargo de los individuos que incurren en conductas que resultan altamente nocivas para la organización armónica de la convivencia social.

El rápido avance de las tecnologías ofrece una visión como nunca antes a cerca del funcionamiento del cerebro y transforman nuestra comprensión de conceptos y creencias del pasado. Las fronteras disciplinares ya no son tales, y nos obligan a nuevos enfoques multidisciplinares. Los discursos unívocos y auto referidos están completamente en revisión; lo que suponíamos conocer de manera precisa ahora se encuentra en etapas de redefiniciones de sus propios argumentos. Nunca antes el hombre había alcanzado tal grado de conocimiento del mundo y de sí mismo como hoy. Sin embargo, apenas algún joven investigador empírico intenta cuestionar a los viejos constructos, encuentra visiones del mundo contradictorias, lenguajes y razonamientos irreductibles, objetos de estudios divergentes, heterogéneos y complejos, metodologías incompatibles con los grandes avances de las distintas disciplinas de las neurociencias.

No en pocas oportunidades, quienes con el afán de sostenerse en viejas creencias, por temor al propio cuestionamiento y a la pérdida de posicionamiento profesional, relativizan a los constructos y conceptos que nacen de la propia evidencia clínica cotidiana.

Existe una inercia que tiende a conservar identidades a cualquier precio y a escapar de todo cuanto las interpele. En este contexto las neurociencias, con una visión multidisciplinaria del cerebro y transdisciplinarias en las prácticas y recursos para desarrollar diagnósticos y tratamientos más precisos, han extendido sus conocimientos más allá de su propio territorio. Diversas hipótesis acerca de los procesos que construyen el pensamiento, la conciencia, la interacción social, la creatividad, la percepción, el libre albedrío y la emoción, se ven ahora enriquecidas por la integración antes mencionada.

Los avances en las neurociencias no sólo cuestionan los conceptos tradicionales con los que hemos sido educados, sino también aquellos conocimientos a los que nos abrazamos desde un carácter subjetivo, atravesados por nuestra propia experiencia vivencial, más que desde el carácter objetivo al que nos obliga la ciencia y el método científico. Claves a la hora de brindar asistencia de excelencia en nuestra práctica cotidiana. No alcanza con adquirir las competencias que nos permitan entender lo que se dice, existen razones mucho más sutiles que impiden el acceso al conocimiento, como nuestra historia personal, nuestra educación, creencias y valores, nuestra forma de percibir, racionalizar y sentir al mundo que nos rodea. Resulta reduccionista e insuficiente aseverar, por ejemplo, que detrás de cada conducta humana disruptiva hay una alteración orgánica que la produce.

El dualismo polar y simplista, y su aplicación dogmática han reducido el campo del conocimiento; esto ha dado lugar a la proliferación de creencias sin sustento y la charlatanería, que sólo se ponen en evidencia ante el saber metodológicamente riguroso, a la argumentación lógica y a la contrastación con la experiencia empírica. Los desarrollos de la tecnología han puesto a nuestro alcance recursos que ya no admiten la impostura; ya no se permiten, en las ciencias de la salud mental, las excusas que justificaron hipótesis imposibles de probar. El pensamiento ya no permanece indiferente anclado a las creencias mitológicas del pasado. El descubrir el argumento científico de aquello que encontramos en términos de signos y síntomas en nuestra práctica habitual es apasionante y de una satisfacción indescriptible. Sentimos asombro ante lo novedoso y emoción ante la dimensión de lo que descubrimos, corroboramos o rectificamos. Una misma realidad puede generar conocimiento diverso y expresarse en lenguajes diferentes. Personas con diferentes marcos teóricos, desde distintas disciplinas y aún desde ámbitos a priori no científicos, encuentran un territorio común donde las diferencias se mantienen, pero la comunicación deja de ser una limitación, y con la integración prescindimos de las escisiones culturales, prejuicios y preconceptos.

«… es innegable el concepto de innato o congénito en la personalidad, como también es cierto que en la estructura de la misma han intervenido factores ambientales que afectan al embrión o quizás incluso al niño» Kurt Schneider

Resulta sumamente complejo abordar a las psicopatías desde los conocimientos neurobiológicos actuales, puesto que no son concluyentes ni mucho menos patognomónicos de estas diversas estructuraciones de la personalidad. Estas estructuraciones trasuntan procesos cognitivos y afectivos, con su consecuente traducción conductual de carácter disruptivo para el propio individuo, así como para el entorno familiar, laboral y social en el que están inmersos.

La Neurociencia clínica aplicada a las psicopatías, con un enfoque multidimensional, nos han aportado una visión integral que esperamos se vea reflejado en esta actualización. Es necesario aclarar, que consideramos a la psicopatía emparentada con los trastornos graves de la personalidad, y la acercamos al cluster B del DSM 5, o a ”Un trastorno severo de la personalidad a predominio de rasgo disocial” en la Futura CIE 11. Esta es una postura que se basa a la experiencia clínica y al empirismo cotidiano, así como del estudio de la bibliografía actual acerca del tema. Se torna necesario aclarar, que es una postura propia de este ensayo, sin la pretensión de que esto se tome como una visión absoluta. Intentaremos, a partir de ahora, construir conexiones entre las últimas investigaciones neurobiológicas y neurocientíficas al respecto, con el fin de explicar los procesos que concurren en los pacientes que presentan esta estructura. Para esto, comenzaremos con aproximarnos al concepto de la personalidad, y a su evolución histórica a partir de hitos relevantes de la Neuropsiquiatría y la salud mental en el mundo

DEFINICIÓN DE PERSONALIDAD:

El concepto «personalidad», que proviene del griego «máscara». «Prosopon» era la máscara que usaban los actores griegos para representar un personaje y con el tiempo este concepto se empleó para denominar a la personalidad. La definición más aceptada de personalidad es aquella descrita por Allport, en 1963, quien la define como «la organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y sus pensamientos característicos».

Porot en 1967, afirmó que la personalidad constituye la síntesis de todos los elementos que intervienen en la formación mental de un sujeto y le dan una fisonomía propia. Esta configuración es el resultado de las innumerables particularidades de su constitución psicofisiológica, de sus componentes instintivo-afectivos (alimentados por las aferencias sensitivo-sensoriales y cenestésicas), de sus formas de reacción y de las impresiones dejadas por todas las experiencias vividas impresas en su historia personal.

Eugen Bleuler (1967), respecto del desarrollo de la personalidad, destaca las constantes que rigen el mutuo juego entre la experiencia y el desarrollo personal; éstas serían nuestras relaciones con los demás, las persistentes situaciones de tensión emocional, el efecto de viviencias anteriores y tempranas que producirían una acción persistente y duradera, la destacada importancia de la niñez y la adquisición de costumbres, la regresión, entendida ésta como una recaída en una etapa anterior del desarrollo y, por último, la energía implícita en las experiencias vitales cargadas de afectividad que troquelan y moldean la afectividad. Respecto a estas últimas, Bleuler sostiene que no es necesario que se encuentren presentes en la conciencia para mostrarse efectivas; adoptando la terminología freudiana; agrega que éstas pueden estar reprimidas en el inconsciente.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO

Platón señalaba la existencia de un alma tripartita compuesta de tres entidades: la parte divina que se localizaba en la parte superior del sistema nervioso y servía a las actividades de la inteligencia, la razón, las sensaciones y la función motora; la parte intermedia, ubicada a nivel del tallo de encéfalo y cuya protuberancia –bulbo– era el asiento de las pasiones y de las emociones que controlan apetitos y, finalmente, la parte inferior, de ubicación medular, servía a los deseos.

Hipócrates (460-377 a.C.) plantea su concepción a cerca de los humores. Galeno (130-200 a.C.) sostiene que la salud psíquica depende de la armonía adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma, concibiendo la localización de las funciones propias del sistema nervioso (Egaña,E.,1963) en las vísceras, donde se formarían los espíritus materiales, vitales y anímicos o psíquicos a diferente nivel. Con la muerte de Galeno concluye una etapa esperanzadora en la consideración, tanto teórica como práctica, de los trastornos psíquicos, iniciándose una larga época de oscurantismo. Es así como aparece la concepción demoníaca de la enfermedad mental y, en razón de la supuesta convivencia con espíritus demoníacos, los pacientes eran objeto de temor y hostilidad.

Hasta la primera mitad del siglo XIX, buscando la participación de factores psicológicos, se decía que el extravío mental nacía de una culpa moral, de una voluntad que no se sometía a las leyes del Decálogo y así, el entonces reputado profesor Heinroth, de Leipzig, recomendaba que el remedio indicado estaba en la sujeción violenta y la punición del alienado. Esta época corresponde a la psiquiatría moralista, cuando seguramente cayeron en esta concepción de la enfermedad mental, además de los psicóticos, muchas de las personalidades anormales y/o psicopáticas, en especial, los antisociales. En aquellos oscuros tiempos de moralismo en Psiquiatría, Franz Joseph Gall (1758-1828), cuya pasión era el estudio anatómico del cerebro, y que creó una especie de psiquiatría cerebral: la Craneoscopía o Frenología que fundó en 1770. Pretendía ser un método científico de diagnóstico del carácter, de las disposiciones e inclinaciones mentales, de las habilidades del talento e incluso de las tendencias morales mediante la investigación de las prominencias de la superficie del cráneo. Gall postula la idea de que la actividad mental no es función de la totalidad del cerebro, sino de una pequeña porción, distinta para cada una de las actividades psíquicas (teoría de las localizaciones cerebrales); supone que el cerebro levanta protuberancias en el cráneo las que se pueden palpar y así se puede establecer cómo están desarrolladas las diferentes funciones psíquicas en un sujeto dado. Más tarde, la Frenología se aplicaría al concepto de Antropología Criminal, para el estudio de los hombres delincuentes, ciencia fundada en 1874 por Ferri y Cesare Lombrosso (1835-1909).

Esta escuela sostiene que los delincuentes constituyen una clase especial de hombres, que por causa de sus anomalías orgánicas, representan en las sociedades modernas las primitivas razas salvajes. Los conceptos «degeneración» y «atavismo» son fundamentales en esta escuela, que se ocupa principalmente de la investigación de los estigmas degenerativos, de la regresión de los índices cefálicos a los de las razas prehistóricas y monos antropoides, y de la existencia de ciertas anomalías cráneocerebrales en los criminales.

Recordemos que, a raíz del moralismo en psiquiatría, los enfermos mentales eran castigados, en Francia llegaron al extremo de encadenarlos. Después de la Revolución Francesa, en 1789, Philippe Pinel (1745-1826) libera a los alienados de las cadenas, los que pasan de su condición de réprobos a la de enfermos, por lo que para algunos, como Henri Ey (1980), la psiquiatría nació en la Francia postrevolucionaria. Al genio de Pinel debemos su famosa «Nosographie Philosophique (1798) y su Traite’ Médico-Philosophique de la Manie» (1801). Pinel, en 1809, denominó «manía sin delirio» al concepto de anomalía caracterial manifestada por actos sin control y sin moderación, entendido como un trastorno moral congénito (Ey, H.1980). La primera descripción de un caso de personalidad anormal se la debemos a Pinel en 1809 en su Traite’ Médico-Philosophique, donde expone la historia de un hombre, «hijo único, muy mimado, que desde niño satisface, sin freno, todos sus caprichos, y cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza, con crueldad para los débiles; vive constantemente en pendencias, hasta que precipita a una mujer en un pozo, con lo que pierde definitivamente su libertad. Sin embargo, cuando está tranquilo, es perfectamente razonable y capaz de manejar sus negocios y de cumplir sus deberes». A esta «manía sin delirio» del Pinel, Esquirol (1772-1840), poco después, le dio el nombre de «monomanía instintiva» o «impulsiva» (Ey,H.,1980). En definitiva, se concibió como una anomalía congénita del instinto, concepción que hicieron suya la mayoría de los psiquiatras del siglo XIX. Así, la «locura de los degenerados» de Morel (1809-1873), corresponde a la «moral insanity» de Prichard (1835) y a los «Moralische Frankheiten» de los alemanes de la misma época (Ey,H.,1980). El concepto de degeneración nace en Francia después de la publicación en 1859 del Origen de las especies del inglés Charles Darwin (1809-1882).

A J.C. Prichard, en 1835, debemos la invención y delimitación del concepto moral insanity o «locura moral» para describir a individuos que, sin ser insanos ni intelectualmente deficientes, se comportan en sociedad de un modo anormal. En su obra «A treatise on insanity and other disorders of de mind», escribe: «Hay muchas personas que sufren una forma de desarreglo mental, en que los principios moral y activo del espíritu están fuertemente pervertidos; el poder de gobernarse a sí mismo está perdido o grandemente debilitado, y se verifica que el individuo es incapaz, no de hablar o razonar sobre cualquier tema que se le proponga, sino de conducirse con decencia y decoro en los asuntos de la vida». Prichard pone así en claro la existencia de irregularidades de la mente en que se comprometen el sentimiento, las inclinaciones y la conducta, en suma, el carácter, pero sin mengua de las operaciones intelectuales. En lo que no logra Prichard librarse de la influencia del pensamiento reinante es en el llamar «insanía» o «imbecilidad moral» al desorden. Y no se trata sólo de la palabra, sino del concepto, pues, para él, insano moral es un enfermo en quien se pueden verificar una serie de factores considerados por entonces esenciales de la locura. En su tratado afirma : «Hay a menudo una fuerte tendencia hereditaria a la insanía; el individuo ha sufrido previamente de un ataque franco de locura; ha habido algún gran golpe moral, como la pérdida de la fortuna; o tuvo una conmoción física severa, como un ataque de parálisis o epilepsia, o algún desorden febril o inflamatorio, que ha producido un cambio en el estado habitual de la constitución. En todos estos casos ha habido una alteración del temperamento y los hábitos».

Después del Método de Gall, paulatinamente, en Alemania, se vio asomar una corriente anátomo-psiquiátrica, que se insinuó y fue adquiriendo contornos cada vez más visibles desde Broca en la neurología y Griesinger (1817-1868) en la psiquiatría. Agustín Téllez (1954), profesor en Berlín, anunció que, en gran parte, las enfermedades mentales son enfermedades cerebrales, y dejó un camino que recorrerán más tarde Meynert, Wernike, Liepmann, Bonhöeffer y, finalmente Kleist. Este último, con su «Gehirnpathologie» fue, en su momento, el más robusto puntal de la fundamentación cerebro – patológica de la psiquiatría. Kleist concluye con su célebre relato al Congreso de los neurólogos y psiquiatras alemanes reunidos en Frankfurt, en 1936, diciendo que una completa aclaración de las manifestaciones psicopatológicas sólo se obtendrá cuando todos los signos mentales morbosos se comprendan o expliquen también desde un punto de vista cerebro patológico, cuando todos los fenómenos del alma normal se comprendan y expliquen desde una mirada cerebro fisiológico y que no hay hoy ninguna esfera de la psicología donde la patología cerebral no haya colocado su pie más o menos profundamente. Desde su cátedra de Psiquiatría de Munich, Emil Kraepelin (1856-1826), basándose en la clínica y evolución de las dolencias, estableció una sistemática que en parte perdura hasta hoy. En 1904, sentó una diferencia fundamental al hablar de las anomalías constitucionales de la personalidad:

A. aquellas que no se traducen por perturbaciones de la conducta social (nerviosidad, excitación, depresión constitucional, etc.) y

B. las que son socialmente peligrosas o moralmente repudiables (delincuentes natos, mentirosos, farsantes, querellantes, etc.).

A las primeras las incluyó en su sección de los «estados psicopáticos originarios», y a las segundas, entre las personalidades psicopáticas propiamente dichas. Kraepelin creó el término de personalidad psicopática. La primera formulación de una concepción sistemática de la personalidad anormal, se debe a Y.L.A. Koch quien, en 1888, la formula en toda su amplitud, y poco después dedica al tema la monografía «Die Psychopathischen Minderwertigkeiten» (Rawensburg, 1891-1893). Koch, por primera vez, aplica el criterio de la psicología del carácter al estudio de aquellos casos de la práctica psiquiátrica, cuyos desórdenes, tuvo la perspicacia de no confundir con las enfermedades mentales.

Con esta innovación de método, define la naturaleza de las anomalías psíquicas situadas entre lo normal y lo genuinamente patológico. Sus descripciones de los casos, a base de psicología práctica, constituyen un repertorio de ejemplares de lo que llama «inferioridades psicopáticas». Distingue dos formas, reconociendo que pueden coexistir en el mismo sujeto: la de los hombres que son un peso para ellos mismos y la de los que son un peso para los demás (denominando neurópatas a los primeros y psicópatas a los segundos). Distingue también dos clases en lo que respecta a la duración: la inferioridad psicopática fugaz y la permanente, la que a su vez puede ser congénita a o adquirida. A la permanente o congénita le da importancia principal, y la considera susceptible de asumir formas diferentes, que en grado progresivo son: la disposición, la tara y la degeneración.

Según Téllez (1954), si nos fuese dado retrasar los punteros del reloj y vivir cien años atrás, quizás si nos fuese posible escuchar en el aire el grito mesiánico de Heinroth, indicando a los hombres, «que lacausa de la alienación está en la culpa y el pecado y que su corrección es el castigo». Agrega Téllez: «¡Qué curioso que después de tantos años transcurridos este grito no resuene tan extraño hoy en día dentro de ciertos círculos psicoterapéuticos, donde se habla de los complejos perversos, del sentimiento de culpa y de las medidas de expiación!».

Freud construye la teoría psicoanalítica, que es una forma de entender el desarrollo de la personalidad normal como la anormal, incluyendo las alteraciones angustiosas, del carácter y las psicosis.

A raíz de los descubrimientos del monje agustino Gregor Mendel (1822-1884) que establece las leyes fundamentales de la herencia, Rüdin toma esta idea fundamental y junto a sus colaboradores concentra sus esfuerzos en el estudio de la transmisión hereditaria de las características mentales morbosas, llegando a fundar la Genética Psiquiátrica.

Gall llamó la atención hacia la forma del cerebro y el cráneo y su relación con la mente.

Kretschmer (1888-1964) pide que se consideren la conformación del cuerpo entero y su correspondencia con la personalidad, tanto en el hombre sano como en el hombre enfermo.

La fenomenología viene a servir directamente a la psiquiatría con los estudios de Jaspers (1883-1969) quien trabajó por convertir esta disciplina en el método de investigación más indicado en psicopatología. Introduce los conceptos de Proceso y Desarrollo, siendo el último la forma como se desenvuelven las personalidades anormales. La fenomenología científica pide atenerse exclusivamente a lo que está realmente en la conciencia, con descripciones precisas: tales son los postulados de la fenomenología como método de investigación en psicopatología. La fenomenología ha sido la herramienta más poderosa para el adelanto de la psicopatología, y esta herramienta, traspasada de las manos del psiquiatra-filósofo que es Jaspers a las del psiquiatra-clínico que es Kurt Schneider, ha rendido magníficos y benéficos frutos, desde su cátedra en Heidelberg.

Kurt Schneider (1887-1967) en su obra «Die Psychopathischen Persönlichkeiten», cuya primera edición fue publicada en 1923, define las personalidades anormales como «variaciones o desviaciones respecto a una amplitud media de las personalidades humanas, amplitud media que tenemos presente, pero que no podemos determinar con mayor precisión». Aquí la personalidad normal que sirve de referencia, es concebida según el criterio de la norma del término medio. La personalidad anormal, para Schneider, es el concepto amplio de las desviaciones fuera de la medida del hombre corriente.

El concepto restringido de esas desviaciones es el de personalidad psicopática, que Schneider define así: «Personalidades psicopáticas son aquellas personalidades que sufren por su anormalidad o que por causa de su anormalidad sufre la sociedad». Más explícitamente, «los psicópatas son personalidades anormales que por efecto de lo anormal de su personalidad caen en conflictos interiores y exteriores más o menos en cada situación vital, bajo todas las circunstancias. Los psicópatas son hombres que en sí, y aún sin referencia a las consecuencias sociales, son personalidades raras, desviadas del término medio. Son psicópatas sólo en cuanto son perturbadores por ser personalidades anormales. Lo perturbador, lo socialmente negativo, es algo secundario».

En lo que atañe al origen de la personalidad psicopática, Schneider sostiene el criterio de que es una anormalidad innata. Sin mucha contradicción, afirma: «se deben considerar sus fundamentos como algo principalmente dependiente de la predisposición». Es importante aclarar que Schneider no considera a las personalidades psicopáticas como enfermedades. Dice (Schneider,K.,1968): «consideramos el concepto de enfermedad orientado en conceptos corporales del ser como el único sostenible en psicopatología». Y agrega: «sólo hay enfermedades en lo corporal; a nuestro juicio, los fenómenos psíquicos son patológicos únicamente cuando su existencia está condicionada por alteraciones patológicas del cuerpo, en las que nosotros incluimos las malformaciones». Diferencia los siguientes tipos: hipertímicos, depresivos, inseguros de sí mismos, fanáticos, necesitados de estimación, lábiles de ánimo, explosivos, desalmados, abúlicos y asténicos. T. Millon aporta: «sostenemos el criterio de que la patología de la personalidad descansa en un continum, es decir, los fenómenos de la personalidad no son fenómenos absolutos, sino que pueden encontrarse en cualquier punto de un gradiente contínuo». Y más tarde añade, refiriéndose al término límite: «… Se trata de un término clínico lleno de significado, porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel funcional de la personalidad caracterizado por una inadaptación moderada… debería entenderse como expresión de un nivel y estilo de comportamiento habituales, como un patrón duradero de actividad funcional perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales características durante largos períodos de tiempo». Las concepciones de Otto Kernberg en su nivel dimensional y categorial son de todos conocidos y ampliamente utilizadas en clínica.

En la Actualidad, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM V, año 2013) define los trastornos de la personalidad como “patrones permanentes de experiencia interna y de comportamiento, que se apartan acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y producen malestar y deterioro”

La CIE 11, define a los trastornos de la Personalidad como una “Alteración profunda de cómo un individuo experimenta y piensa sobre sí, los otros y el mundo, que se manifiesta en patrones mal adaptativos de la cognición, experiencia emocional, expresión emocional y conducta. Los patrones mal adaptativos son relativamente inflexibles y están asociados con problemas significativos en el funcionamiento psicosocial que son particularmente evidentes en las relaciones interpersonales. La alteración se manifiesta a través de un rango de situaciones personales y sociales (es decir, no está limitada a relaciones o situaciones específicas) Es relativamente estable en el tiempo y es de larga duración. Más comúnmente, el trastorno de personalidad tiene sus primeras manifestaciones en la niñez y es claramente evidente en la adolescencia

El impacto que los Trastornos de la Personalidad y las psicopatías provocan actualmente en la sociedad, en términos de conductas disruptivas, desadaptación, delincuencia, marginación y muerte
El impacto que los Trastornos de la Personalidad y las psicopatías provocan actualmente en la sociedad, en términos de conductas disruptivas, desadaptación, delincuencia, marginación y muerte

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: “Trastornos de la Personalidad: Modelos para (Des)armar. Guillermo N. Jemar TREMA Generación de contenidos, año 2020. Disponible en Formato Físico y digital en: https://satparg.com/libros