Trastorno por abuso de sustancias

Abordaje de Patología Dual (Trastornos de la personalidad – Trastorno por abuso de sustancias)

La comorbilidad de los distintos trastornos en salud mental constituye un fenómeno sanitario emergente, que cada vez tiene mayor comprobación en la literatura científica y más presencia en el acerbo clínico cotidiano. En este contexto, cuando uno de estos trastornos es causado por el abuso en el consumo de sustancias psicoactivas, con repercusiones patológicas en la salud psicofísica y disruptivas en términos conductuales, nos encontramos ante un “Diagnóstico Dual” o Patología Dual.

La elevada prevalencia entre el abuso de sustancias y los trastornos de la personalidad en las personas que concurren frecuentemente a la Guardia del Hospotai especializado en Salud Mental Jose T. Borda es lo que a estimulado para investigar acerca de las causas, los mecanismos neurobiológicos, genéticos y epigenéticos, las variables intervinientes y concurrentes, y por último, la construcción de la personalidad que es el producto de estas complejas interacciones.

A partir de estos estudios y la comprobación empírica de los mismos en la tarea asistencial cotidiana, nos proponemos generar herramientas terapéuticas alternativas al abordaje actual del constructo “adicciones” en tanto trasunta una visión a mi entender parcializada de la problemática. El Consumo Problemático de sustancias “transforma” la Psicopatología de cualquier constructo nosológico del orden de la “penetrabilidad” en el sujeto en términos de personalidad e identidad, y requiere una visión fenomenológica con el fin de proporcionar respuestas de tipo asertivo en términos terapéuticos. En términos práxicos, el objetivo es dar una respuesta integral a la demanda que se genera en términos de disrupciones cognitivas, afectivas y conductuales en estos pacientes.

Las neurociencias y la epidemiologia han puesto en evidencia la sólida asociación entre cualquier trastorno mental y la posibilidad de progresión desde el uso al consumo problemático de Sustancias, en pacientes con rasgos y trastornos de personalidad.

En América Latina, por ejemplo, el 40 % de pacientes que abusan del alcohol con manifestaciones clínicas de este abuso, y la mitad de los que abusan de otras drogas, recibe en algún momento de su vida algún diagnóstico por salud mental. A la inversa, los trastornos en salud mental se asocian cada vez más frecuentemente al consumo problemático de sustancias. Por ejemplificar; la ansiedad constituye un síntoma habitual en los pacientes con diagnósticos de Trastorno por abuso de sustancias, especialmente en pacientes alcohólicos, mientras que la cocaína o el cannabis pueden provocar estados de ansiedad y crisis de angustia o incrementar la sintomatología ansiosa previa y el síndrome de abstinencia a diversas sustancias puede cursar con síntomas de ansiedad y otros síntomas vegetativos. Existen marcadas semejanzas neurobiológicas entre entre el síndrome de abstinencia y el trastorno de pánico. Del mismo modo el Trastorno por estrés postraumático (TEPT) aumenta la posibilidad de abuso de sustancias, como un modo posible de autoremediar los síntomas de ansiedad, hipervigilancia o pensamientos intrusivos, en función de alivianar la sensación de frialdad y evitación social. Así también los pacientes con trastornos afectivos pueden recurrir a sustancias “psicoestimulantes”, que dado su abuso y consumo crónico pueden ocasionar un déficit en el funcionamiento de los sistemas de transmisión serotoninérgicos, dopaminérgicos y opiode similiar al que se observa en los cuadros depresivos. También podemos observar con bastante frecuencia clínica que el abuso de diferentes sustancias psicoestimulantes ocasionan intoxicaciones que se presentan de modo similiar a un cuadro psicótico.

Desde la práctica asistencial cotidiana en los servicios de salud mental tanto de consulta externa, de internación, como de urgencias, se sabe que una de las “comorbilidades” más importantes es la que existe entre Conductas adictivas- y los Trastornos de Personalidad. El consumoproblemático de sustancias (Alcohol, Tabaco y otras) presenta elevada prevalencia en pacientes con Trastornos de Personalidad y viceversa y se asocia con una elevada carga social, económica y de salud general.

Los Trastornos de Personalidad y las Adicciones constituyen un área problemática de la salud Mental y han dado lugar a un gran debate en todos los intentos de reformular las clasificaciones en la psicopatología. Hasta el DSM V, tanto los Trastornos de la Personalidad como Los trastornos por abuso de sustancias ocupaban un rol secundario (EJE II) en las construcciones nosológicas clásicas, y aún se discutía si eran enfermedades mentales per se.

El término personalidad, descrito por Allport como una de las palabras más abstractas de nuestro lenguaje, se utiliza de diferentes maneras, desde una forma coloquial (manera que no debemos permitirnos los que trabajamos con este tipo de trastornos en nuestra práctica asistencial) hasta la más técnica empleada por los profesionales de la salud mental.

El origen de la palabra se remonta a los anfiteatros griegos y romanos, en los cuales a los actores les resultaba difícil hacerse oír, por lo que a alguien se le ocurrió colocar un pequeño megáfono tras la abertura de la boca de las máscaras que llevaban por (p er-) el cual el sonido (sona) podía ser magnificado. La personalidad, entonces, representaba la intensificación de los rasgos individuales de cualquier carácter que el actor intentaba representar. «Persona» era, de hecho, la palabra latina para máscara, subrayando así lo externo de los aspectos de lo que se entiende ordinariamente por «personalidad ». El término griego actual para personalidad, prosopikotes, procede del antiguo para «máscara» prosopeion; únicamente esta máscara derivaba de la palabra «cara» (prosopon), es decir, lo que estaba ante (pros) el ojo (op s) . De nuevo se enfatiza lo que uno muestra al mundo exterior, aunque la palabra griega lo hacía sobre lo que se ve y la latina sobre lo que se oye.

En la actualidad se asume que la personalidad es la suma de temperamento y carácter, es decir, el producto de las interacciones entre aspectos constitucionales, experiencias del desarrollo temprano y de la vida posterior; esta compleja interacción se encuentra en la base de la relación entre los TP y el consumo de sustancias.

DEFINICION DSM V:

Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las espectativas en torno a la cultura del sujeto; es un fenómeno generalizado y poco flexible, tiene un comienzo en la adolescencia y en la adultez temprana, es estable en el tiempo y da lugar a malestar o deterioro”

Este patrón se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas:

1- Cognición (formas de percibir o interpretarse a uno mismo, a los demás o a los acontecimientos)

2 – Afectividad (gama, intensidad, labilidad o adecuación de la respuesta emocional)

3 – Actividad interpersonal

4 – Control de los Impulsos.

Este patrón persistente es inflexible y se extiende a otras esferas personales y sociales del paciente.

NIVELES DE FUNCIONAMIENTO

Propio (self): identidad (Experiencia como ser único, límites entre uno y los demás, estabilidad de la autoestima, capacidad de regular experiencias emocionales) y autodireccionalidad (capacidad de dirigirse hacia objetivos coherentes y significativos, capacidad de autorreflección productiva).

Interpersonal: Empatía (comprensión y aprecio de las experiencias de los otros, de las consecuencias de la propia conducta sobre los otros) e intimidad (Profundidad y duración de la conexión con los otros).

TP Y PATOLOGIA DUAL:

En la actualidad no hay evidencia alguna que apoye el modelo que postula que el Consumo problemátio de sustancias contribuya al desarrollo de un Trastorno de la Personalidad, y si existe de hecho alguna evidencia indirecta en contra. Por el contrario, existen sólidas evidencias científicas que describen como rasgos patológicos de personalidad si contribuyen y predisponen al desarrollo de consumo problemático de sustancias.

Aunque la alta comorbilidad entre TP y consumo de sustancias está suficientemente documentada, quedan todavía muchas incógnitas por resolver. Sinembargo, hay distintos factores que han dificultado el reconocimiento de esta amplia comorbilidad, como la conceptualización relativamente reciente de las conductas adictivascomo enfermedades sistémicas de orígen cerebral y no meros problemas sociales, la aún persistente controversia sobre los TP en tanto si son entidades nosológicas o no, la antigua y desechada conceptualización de la «personalidad preadictiva» y las discrepancias sobre el concepto de comorbilidad.

En la actualidad, no poseemos estudios concretos al respecto, dado que las nuevas clasificaciones tienen muy poco tiempo y los estudios al respecto de estas conceptualizaciones están todavía en curso. Sin embargo, el empirismo nos lleva todo el tiempo a pensar estas entidades como conmórbidas en términos sobre todo terapéuticos, y por qué no, pronósticos.

El diagnóstico de TP en adictos a sustancias ha sido y continúa siendo en parte un tema controvertido, especialmente en cuanto a la dificultad de valoración de rasgos disfuncionales, que pudieran resultar condiciones transitorias secundarias a los problemas adictivos más que a verdaderos TP. Esta cuestión ha sido rechazada por diferentes estudios, demostrándose, por ejemplo, que la prevalencia de TP es similar entre los consumidores activos de sustancias y los que tienen un diagnóstico antiguo de tales trastornos, o que la remisión del uso de sustancias no se asociaba de forma significativa con la de la patología de personalidad, es decir, no serían artefactos relacionados con el uso de sustancias (lo que sí ocurre, al menos parcialmente, con trastornos afectivos y ansiosos), aun cuando no se pueda excluir el hecho de que algunos síntomas presentes en adictos no estén favorecidos por las sustancias de consumo.

Desde nuestro posicionamiento, consideramos que siempre se debe investigar, y de ser necesario abordar para tratar la construcción y estructuración de la personalidad en los pacientes adictos a sustancias, puesto que la mayoría de nuestros pacientes tienen algún rasgo distorsivo en alguna de estas etapas del establecimiento de la personalidad.

Verheul refiere que los TP y los trastornos por Abuso de sustancias co-ocurren de forma mucho más destacada de lo que sería simplemente casual, sugiriendo que adicción y personalidad están relacionadas causalmente de algún modo en los individuos con comorbilidad; así, plantea potenciales relaciones causales, como por ejemplo el modelo de estrés-diátesis bioconductual en el que el inicio y evolución de la adicción resultaría de una interacción recíproca continua entre las vulnerabilidades biológicas y los recursos del individuo, por un lado, y sus circunstancias psicosociales por el otro.

El mismo autor muestra que se pueden distinguir, al menos, tres vías diferentes hacia la adicción, en las cuales los factores de personalidad tendrían un importante papel etiológico:

1 – La vía de la desinhibición conductual: predeciría que los individuos que puntúan alto en rasgos como antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva o evitación del daño tienen umbrales más bajos hacia conductas como el consumo de sustancias. Esta vía destacaría en la comorbilidad del trastorno antisocial de personalidad y, hasta cierto punto, la del trastorno borderline, y las sustancias más habitualmente relacionadas (aunque no necesariamente

las únicas, como en el resto de vías) serían cocaína y anfetaminas. Ésta se consideraría, por el momento, la mejor documentada por diferentes estudios.

2 – La vía de la reducción del estrés: predeciría que individuos que puntuaran alto en rasgos como reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad y neuroticismo son vulnerables a acontecimientos vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y labilidad afectiva, lo que, a su vez, puede convertirse en motivo de uso de sustancias como automedicación. Esta vía destacaría en la comorbilidad de los TP evitativo, dependiente, esquizotípico y borderline. Las sustancias utilizadas más habitualmente en este caso serían alcohol, tabaco, heroína y benzodiacepinas. Varios estudios han aportado igualmente amplia evidencia sobre esta vía.

3 – La vía de la sensibilidad a la recompensa: predeciría que individuos que puntúan alto en rasgos como búsqueda de novedades, búsqueda de recompensa, extraversión y gregarismo consumirían sustancias por sus propiedades reforzantes positivas. También diferentes estudios muestran resultados consistentes con esta hipótesis. Destacaría en la comorbilidad de los TP histriónico y narcisista, y las sustancias podrían ser la mayoría, aunque la elección de cocaína u otros estimulantes parecería la mas congruente.

Estas vías propuestas podrían relacionarse con alteraciones en distintos circuitos neurales o sistemas de neurotransmisión:

a) La desinhibición conductual y la impulsividad podrían relacionarse primariamente con déficit serotoninérgicos;

b) La reactividad al estrés o sensibilidad a la ansiedad con excitabilidad neuronal aumentada por inhibición reducida desde el sistema glutamato-GABA;

c) La sensibilidad a la recompensa o la extroversión podrían relacionarse con hiperreactividad dopaminérgica u opioidérgica.

CORRELACIÓN EMPIRICA

Los conocimientos en la bibliografía científica actual son coincidentes con lo que hemos observado en la práctica cotidiana en salud mental en los servicios de Urgencias en Salud Mental. Específicamente, estos pacientes presentan mayor numero de intervenciones de urgencia, mayores tasas de hospitalizaciones y una mayor prevalecia de suicidio y de intentos de suicidio, además de conductas heteroagresivas, incluso con repercusiones legales. Muestran conductas disruptivas de riesgo violentas o criminales que conllevan a problemáticas sociales. Por otra parte la práctica clínica nos demuestra que los trastornos comorbidos son recíprocamente interactivos y cíclicos y conllevan un mal pronóstico si no se abordan de manera conjunta.

Hemos observado además que el consumo de sustancias se asocia a los trastornos de la personalidad especialmente con el trastorno antisocial y el resto del grupo en el cluster B. El abuso de sustancias mas fuertemente observado en las guardias se da con el consumo de psicofármacos sin fines terapéuticos, especialmente con las benzodiacepinas que generan mas rápidamente, tolerancia, dependencia, abstinencia y adicción.

Hemos podido valorar la disminución en el consumo de ansiolíticos incide en la reducción de episodios de violencia en términos de auto y héteroagresividad Dada la elevada prevalecia y gravedad clínica y social, consideramos que la detección y el tratamiento adecuado de los pacientes duales es uno de los desafíos mas grandes para el equipo de salud en Guardias Generales de urgencias y emergencias

BIBLIOGRAFÍA:

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: Modelos para (des)armar, TREMA generación de contenidos, Año 2020.

Publicaciones de la Sociedad Española de Patología dual: https://patologiadual.es/

https://patologiadual.es/docs/personalidad-y-adicciones.pdf

AUTOR: Dr Guillermo Jemar

Médico Especialista en Neuropsiquiatría y Neurología Cognitiva (UNC – UBA – Universidad Maimónides). Médico Legista (Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires distrito IV).Magister en Neurociencias (Universidad Maimónides). Fellow Internacional de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Miembro Internacional de la Asociación Europea de Psiquiatría (EPA). Miembro Internacional de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) y de la Asociación Mundial de Patología Dual (WADD). Socio fundador de la Sociedad Argentina de Trastornos de la Personalidad y Psicopatías (SATP).