MARCOS CONCEPTUALES DEL ESPECTRO ESQUIZOFRENIA EN EL DSM 5

Walter Inderkumer, Guillermo Nicolas Jemar, Barbara Meijide CastroSociedad Argentina de Trastornos de la Personalidad y Psicopatías (SATP)Info@satparg.com – noviembre del año 2020

RESUMEN

En la actualidad, las dimensiones psicopatológicas como blanco terapéutico tanto en la Esquizofrenia como en otros procesos psicóticos, se encuentra en tensión. Tradicionalmente, se atacaban los síntomas positivos y negativos como centro de atención de distintas propuestas terapéuticas. El dominio neurocognitivo, que acompaña al paciente durante toda su vida, afectando la cognición social incluso en edades tempranas de la vida (claves para el desarrollo de las relaciones interpersonales, escolarización, etc), y sobre todo después de etapas prodrómicas o agudas de la enfermedad, se encontraba relativizado en la toma de decisiones trapéuticas.

Está demostrado que en cada descompensación (cuadros de agitación o inhibición psicomotriz con componentes alucinatorios o delirantes) se afecta el estado cognitivo del paciente, dejando un residuo no siempre perceptible clinicamente después de la restitución del cuadro.

Consideramos fundamental poner todas las herramientas terapéuticas al alcance del paciente centralizadas en el tratamiento y la rehabilitación neurocognitiva, que es lo que reduciría el daño y potenciaría todas las capacidades de la cognición social residuales, que le permitan al paciente estándares de independencia en sus actividades de la vida diaria.

INTRODUCCIÓN

Una de las secciones que más ha sufrido modificaciones en términos de paradigmas metodológicos a la hora de interpretar un proceso nosológico en el manual de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) desde el DSM 4 TR hasta el DSM 5 (año 2013) es la de Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos relacionados. En esta sección se incluyen: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno delirante, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno psicótico secundario a una enfermedad médica, catatonía asociada a una enfermedad médica y trastorno psicótico no especificado.

Estos trastornos se caracterizan por la presencia de delirios, alucinaciones, desorganización del pensamiento y de la conducta, y catatonía, en diferentes combinaciones, gravedad, evolución y pronóstico.

En los últimos años se han generado nuevos datos neurobiológicos y sobre su tratamiento. El término esquizofrenia a sufrido modificaciones través de las seis ediciones previas del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR). No obstante, los tres pilares conceptuales sobre los que se ha construido el concepto se han mantenido en todas las definiciones. El primero de ellos es la visión de Kraepelin que pone el acento en la alteración de la voluntad, la cronicidad y el mal pronóstico. El segundo recoge el punto de vista de Bleuler, quien pone el acento en las escisiones como un elemento fundamental y en los síntomas negativos. A ellos se agrega la perspectiva de Schneider sobre la distorsión de la realidad y los síntomas positivos. El DSM-I y el DSM-II adoptaron un punto de vista más Bleuleriano y pusieron el acento en los síntomas negativos y en el trastorno de las relaciones interpersonales. Esto condujo a una definición muy amplia, que se tradujo en marcadas discrepancias entre el diagnóstico. Como una reacción a esta situación, el DSM-III en sus criterios operacionales estrechó los límites del concepto. Se introdujo el requisito de la cronicidad y el déficit funcional, además de destacar la presencia de los síntomas de primer rango de Schneider, en un esfuerzo por definir un trastorno más homogéneo. Desde el DSM-III al DSM-IV sólo hubo una modesta expansión de los criterios diagnósticos, con la eliminación del requisito de que el comienzo fuera antes de los 45 años y con la inclusión de los síntomas negativos. En general, se estima que el concepto de esquizofrenia del DSM-IV ha sido útil desde el punto de vista clínico y que posee una buena validez y fiabilidad. Su validez se fundamenta en una variedad de antecedentes, como agregación familiar y factores de riesgo ambientales. También su buena validez predictiva se basa en la estabilidad diagnóstica, curso de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

El déficit cognitivo como blanco terapéutico en todas las fases de la enfermedad

El déficit cognitivo constituye un aspecto importante en la psicopatología de la esquizofrenia, puesto que es este el que acompaña durante toda la vida al paciente, y es el sustrato por el cual el paciente pierde funcionalidad social, con la consiguiente marginación y deterioro en todas sus esferas de la personalidad. Durante los últimos años una gran cantidad de investigaciones ha contribuido a dilucidar su naturaleza y relevancia. Durante la elaboración del DSM-5 se discutió si incorporar el déficit cognitivo como un criterio diagnóstico para esquizofrenia. La razón de la no inclusión como un constructor de síntomas centrales en el Espectro fue que no distinguen suficientemente entre esquizofrenia y otros trastornos que se encuentran en sus límites. El impacto en la casuística que podría tener su incorporación es desconocido. Si bien la naturaleza del trastorno cognitivo al momento del diagnóstico puede ser poco discriminativo para diagnosticar esquizofrenia, el desarrollo de un patrón de declinación cognitiva durante los años previos al comienzo de la psicosis puede ser relevante para el diagnóstico diferencial. Ademas, si tuviéramos que interpelar los síntomas cognitivos, ¿no deberíamos considerar la Esquizofrenia como un trastorno neurocognitivo mayor a edades tempranas de la vida?

PREVALENCIA Y SIGNIFICADO CLÍNICO DE LOS TRASTORNOS COGNITIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA

Aunque no existe mucha información sobre su prevalencia, estas alteraciones parecen ser más bien frecuentes. Un trastorno cognitivo, para ser clínicamente significativo y teóricamente interesante, deben alcanzar una severidad más allá del déficit generalizado que, como grupo, los pacientes con esquizofrenia tienden a presentar en prácticamente cualquier prueba. Los déficits en este aspecto van no solo a la alteración de las funciones cerebrales superiores, sino que incluyen déficit en la cognición social y conductuales que no dependen de los síntomas positivos, negativos, no del trastorno formal del pensamiento; son severos y desproporcionados, es decir, van más allá del déficit intelectual de los pacientes. Otro punto que debe notarse es que estos trastornos cognitivos no son patognomónicos de la esquizofrenia pues ocurren en otras condiciones neuropsiquiátricas como la demencia frontotemporal, la enfermedad de Huntington, o el daño frontal traumático, por citar algunos ejemplos. Por lo tanto, el diagnóstico de la enfermedad continua siendo clínico y basado en los síntomas que el paciente presenta (positivos, negativos, de desorganización, afectivos, etc), el curso de la condición, y su impacto social y laboral.

SEVERIDAD DE LAS ANORMALIDADES COGNITIVAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Una forma de graficar la severidad de estas alteraciones es constatar que los pacientes con esquizofrenia, como grupo, tienen un rendimiento global en pruebas neuropsicológicas el cual es más pobre que el de los pacientes que han sufrido TEC, tienen peor memoria y capacidad conceptual que los pacientes con epilepsia focal de tipo frontal o temporal, y manifiestan un peor nivel de memoria comparado con pacientes alcohólicos crónicos. Otra manera de dimensionar la severidad de estas alteraciones cognitivas es cuantificando el rendimiento de los pacientes con esquizofrenia en términos de las desviaciones estándar (DS) por debajo del promedio para individuos normales, considerando edad y educación. Desde este punto de vista, las habilidades perceptivas básicas, la memoria de reconocimiento y la capacidad para nombrar figuras están levemente afectadas (0,5 a 1,0 DS bajo el promedio normal). La capacidad para concentrarse, la memoria de recuperación, las habilidades visuomotoras, y la memoria de trabajo están moderadamente afectadas (1 a 2 DS bajo el promedio normal). Finalmente, la memoria declarativa verbal, las funciones ejecutivas, la función de vigilancia, la velocidad motora, y la fluidez verbal están todas severamente dañadas (más de 2 DS bajo el promedio normal)

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

El concepto de funciones ejecutivas es complejo. Está relacionado con los conceptos de memoria de trabajo, ejecutivo central y sistema supervisor de la atención. Es controvertido si las funciones ejecutivas son unitarias o heterogéneas y si su correlato anatómico corresponde exclusivamente a los lóbulos frontales. Existen numerosas pruebas para evaluar sus diversos aspectos. Los pacientes con funciones ejecutivas deficitarias pueden rendir normalmente en pruebas cognitivas estructuradas y solamente manifestarán su déficit en situaciones que requieren de la capacidad de organizar, monitorear y controlar la propia conducta.

Los pacientes con esquizofrenia presentan varias anormalidades de las funciones ejecutivas. Durante el primer episodio de esquizofrenia los pacientes exhiben déficits ejecutivos específicos, en particular de planificación de la conducta y de la memoria de trabajo espacial, pero no en pruebas en que se requiere cambiar de Esta última anormalidad, sugerente de un deterioro del pensamiento abstracto, aparece más frecuentemente en etapas posteriores de la enfermedad. Estas diferencias en el tipo de anormalidad ejecutiva a lo largo del curso de la enfermedad pueden ser relevantes al momento de planificar las estrategias de rehabilitación. Es posible que, por ejemplo, los procesos patológicos sean más susceptibles de revertirse con intervenciones farmacológicas o psicológicas al comienzo de la enfermedad. Desde un punto de vista clínico, se ha sugerido que las anormalidades de las funciones ejecutivas se asociarían con una pobre o reducida conciencia de enfermedad. Sin embargo, en la clínica cotidiana vemos claramente que los síntomas cognitivos anteceden, a veces largamente, a los síntomas incluso de un primer episodio.

CONCLUSIÓN

Los déficits cognitivos de la esquizofrenia son severos y afectan especialmente la memoria declarativa verbal, las funciones ejecutivas, la atención sostenida, y la memoria de trabajo, y de esta manera se afecta el funcionamiento ocupacional y la cognición social de los pacientes y por lo tanto la capacidad de vivir de manera independiente.

Estos trastornos cognitivos constituyen un desafió para todos los profesionales involucrados en el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con esquizofrenia. Nos encontramos ante personas con una severa discapacidad cognitiva la cual afecta su vida y funcionamiento cotidiano de a veces más severamente que los síntomas clásicos de la enfermedad. Por tanto, es necesario adecuar la terapéutica de acuerdo este tipo de déficit.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Revista Chilena de Neuropsiquiatría – Versión online ISSN 07179227

2. Revista Chilena de Neuropsiquiatría V. 44 n. 3 Santiago Septiembre 2006

3. Masselon R. Psychologie des Dements Precoces. These Pour Le Doctorate En Medicine. Faculte de Medicine de Paris, 1902.

4. Bleuler E. Demencia Precoz. El Grupo de las Esquizofrenias. Buenos Aires: Hormé, 1960.

5. Green M F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996; 153: 321-30.

6. Green M F, Kern R S, Braff D L, Mintz J. Neurocognitive deficits and functional outcome inschizophrenia: are we measuring the “right stuff”? Schizophr Bull 2000; 26:119-36

7. Peuskens J, Demily C, Thibaut F. Treatment of cognitive dysfunction in schizophrenia. Clin Ther 2005; 27: S25-37. [ Links ]

8. Harvey P D, Howanitz E, Parrella M, White L, Davidson M, Mohs R C, Hoblyn J, Davis K L. Symptoms, cognitive functioning, and adaptive skills in geriatric patients with lifelong schizophrenia: a comparison across treatment sites. Am J Psychiatry 1998; 155: 1080- 6.

9. Hoff A L, Kremen W S. Neuropsychology in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry 2003; 16: 149-55.

10. Cohen N J, Squire L R. Preserved learning and retention of pattern-analyzing skill in amnesia: dissociation of knowing how and knowing that. Science 1980; 210: 207-10.