La odisea

Acerca de las implicancias de las políticas sanitarias sobre el tejido social, labrando un puente asociativo y crítico con los conceptos de paternalismo médico, biopoder y biopolítica.

Lo peor de la peste no es que mata a los cuerpos, sino que desnuda las almas y ese espectáculo suele ser horroroso

ALBERT CAMUS (LA PESTE).

Introducción: este ateneo toma como disparador a la pandemia del coronavirus, para reflexionar acerca de las implicancias de las políticas sanitarias sobre el tejido social, labrando un puente asociativo y crítico con los conceptos de paternalismo médico, biopoder y biopolítica.

En dicha pandemia, en el Hospital Borda, se vieron modificadas cuestiones institucionales y asistenciales en el marco de una emergencia sanitaria. Particularmente los residentes de tercer y cuarto año protagonizamos como efectores sorpresivos la apertura de un nuevo servicio: “Admisión 2”.

El cual naturalmente, si consideramos la existencia de un poder performativo en el significante, al ser un servicio de “admisión”; “nuevo”; “con residentes” y “en situación de pandemia”, se anunciaba un escenario tormentoso y una experiencia exigente pero digna de escritura y reflexión.

Admisión 2: inicialmente considero interesante expresar desde mi perspectiva el proceso de apertura del nuevo servicio. Me encontraba realizando mi rotación “libre” en el servicio 17, en Marzo del corriente año, momento en el cual se plantea desde los directivos llevar adelante modificaciones institucionales a fin de enfrentar el porvenir de pacientes infectados por Covid-19.

En primera instancia, se propuso un refuerzo voluntario de profesionales en el área asistencial a fin de alivianar el trabajo de áreas que serían críticas, deslizando el primer esbozo de una sala de admisión 2. Tras presenciar algunas reuniones donde se transmitió dicha idea, fui testigo de expresiones tales como “no puedo dejar mi servicio solo”, “soy una persona de riesgo”, “deberían contratar otros profesionales y no aumentarnos el trabajo a nosotros”, “mi contrato dice que esa no es mi tarea” entre otros argumentos válidos pero notoriamente resistenciales.

Tras el avance de los días, en un “sálvese quien pueda” de ocupar dichas funciones, y ya habiendo perecido la idea de “lo voluntario”, terminarían por ocupar la nueva labor aquellos que no podían negarse: los residentes. Se decidió destinar a los residentes de tercer y cuarto año de psiquiatría y psicología al nuevo servicio de admisión 2 sin fecha límite y con licencias suspendidas. Como propuesta inicial se nos plantea formar dos equipos que se alternarían la labor semanalmente, supervisados por un jefe presente en la jornada diaria y con un número reducido de camas. Iniciamos la actividad en el mes de Mayo interrumpiendo nuestras rotaciones libres, y rápidamente las camas se llenaron y comenzaron las presiones para ampliar su número. También alumbró la idea de que debíamos tomar como pacientes del servicio a aquellos que ingresaran a la sala de coronavirus derivados de otros hospitales.

Debimos entonces adoptar una actitud defensiva para no quedar avasalladas por las exigencias institucionales que día tras día aumentaban. Sin experiencia en un servicio como admisión, y más aprendiendo que trabajando, desarrollamos nuestra actividad. Con incertidumbre pusimos el cuerpo a la necesidad emergente. Nos dividimos en duplas interdisciplinarias e iniciamos un trabajo terapéutico el cual debimos saber adaptarlo a “los tiempos de admisión” (tiempo de permanencia no mayor a 2 o 3 semanas).

Extremando medidas de seguridad infectológica nos encontramos con el primer gran obstáculo: “la vulneración de los derechos de los pacientes”. El protocolo de seguridad protegía a los pacientes del contagio pero llevaba consigo un matiz iatrogénico para un sujeto internado por salud mental. Fueron suspendidos: permisos de salida, visitas de familiares y el alcance de objetos personales básicos (ropa, cigarrillos, etc.). Ni siquiera a los pacientes compensados, solos y con barbijo, se les permitía salir a caminar por el parque del hospital. Por último, tampoco se les permitía realizar llamadas telefónicas a familiares bajo el lema de que “es un recurso difícil de administrar”.

¿Resulta ético elaborar un protocolo de seguridad infectológico descuidando implicancias que atañan a lo más elemental de la subjetividad de sujetos arrasados? Afortunadamente, en línea con el jefe de servicio, se logró disponer del teléfono de enfermería, y administrar el ingreso de ropa y objetos personales básicos. En ocasiones también nosotros realizamos compras para los pacientes. Los protocolos de seguridad siempre fueron cumplidos correctamente, pero con frecuencia emergían interrogantes tales como ¿Qué hacer cuando una iniciativa de raíz paternalista, termina por amenazar a lo poco que queda de autonomía en sujetos locos y marginados?

El segundo gran obstáculo fue la gravedad y agudeza de los cuadros psicopatológicos presentes en los pacientes frente a profesionales de experiencia limitada para la tarea. Nuestro recorrido formativo no incluye de manera estipulada una rotación por el servicio de admisión. Y aquellos pocos residentes que elegían a admisión en su rotación libre eran señalados como valientes. Intervenciones más cercanas al paternalismo como la contención física terapéutica y planes de medicación inyectable para pacientes descompensados y agresivos, hacían poco atractivo al servicio para suscriptores de ideas desmanicomializadoras.

Pese a esto, luego de haber terminado la rotación, considero que el servicio de admisión es un servicio de vital relevancia institucional por ser respondedor a umbrales elevados de gravedad psicopatológica que otros servicios no manejan. ¿Cuántas veces habremos escuchado o expresado: “el paciente está muy descompensado, hay que pasarlo a admisión”?

Breve recorte de un caso: Victor de 25 años, quien se encontraba detenido en la cárcel de Ezeiza por reiterados robos con empleo de armas de fuego, recibe el beneficio de acortamiento de su pena por haberse contagiado de coronavirus estando privado de su libertad. De la cárcel fue trasladado a un hotel sanitario en Costa Salguero para cumplir con una cuarentena estipulada en 14 días. A las 24 horas de llegar a destino, sino menos, Victor comienza a experimentar una suba de ansiedad e impulsividad con escasa capacidad de autocontrol.

Aquí se debe aclarar que a Víctor no le hicieron entrega de “sus pastillas”, que según refiere, le fueron recetadas en la cárcel por un psiquiatra debido a sus antecedentes de consumo de sustancias y por haber sido diagnosticado con trastorno del control de los impulsos. Revolviendo los condimentos del caso, y agregando a la mezcla la ausencia de personal adecuado en dicha circunstancia, no es difícil predecir el desenlace. Victor intenta escapar, terminando por agredir a personal de vigilancia y a propios compañeros, lo que motivó su derivación a la sala covid del Hospital Borda.

Como su psiquiatra, el seguimiento fue breve. Tanto Víctor como la institución demandaban su alta, a tal punto que tras recibir el resultado de “no detectable” en su hisopado, no llegó a pasar una hora en encontrarse viajando a su casa con el alta firmada. Del corto proceso terapéutico no pretendo ahondar en detalles, fue un paciente reticente, impulsivo, agresivo, negativista y manipulador.

No aceptaba tomar medicación (si lorazepam), más de una vez debió ser contenido e inyectado. Podría encuadrarse el caso bajo el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad. Pero lo que me impactó del caso, no fue nada de lo anterior, sino que fue un brevísimo diálogo inicial, de la primera entrevista interdisciplinaria. Inicia Victor exclamando: “yo ya cumplí mi condena, me dieron la libertad y ahora estoy preso acá”. Con una iniciativa empática le manifestamos que no está en una cárcel, está en un hospital psiquiátrico que pretende cuidarlo. A lo que de manera frustrada responde: “no estoy loco, me quiero ir a mi casa y no puedo, acá me inyectan a cada rato y me atan a la cama, ni en la cárcel me trataban así”.

Ética y paternalismo: en la actualidad la pandemia ejemplifica 3 problemas éticos: el modo de redistribución de insumos y recursos técnicos en el ámbito sanitario (respiradores, personal capacitado, equipo de protección); las modificaciones en la producción e investigación de una vacuna (acortamiento de tiempo procedimental y uso de voluntarios); y finalmente los aspectos éticos referidos a los derechos que se restringen en el marco del aislamiento preventivo y obligatorio (coartación parcial de libertades individuales).

Lo que se pone de manifiesto en la pandemia es la tensión que se produce entre la política sanitaria del estado referida al aislamiento, y las reivindicaciones de las libertades individuales. Actualmente existe una transición desde un paradigma paternalista basado en la autoridad y la asimetría que dominó la medicina occidental clásica, hacia un paradigma enfocado en los derechos y el respeto por la autonomía. Los principios de respeto a la autonomía y beneficencia en ocasiones entran en conflicto dando origen al problema del paternalismo.

La palabra paternalismo alude al tratamiento de los individuos como un padre trata a su hijo. En ética biomédica este término se utiliza de modo más estricto para aplicarlo al tratamiento que restringe la autonomía individual. El paternalismo es la limitación intencionada de la autonomía de una persona por otra, cuando quien la limita apela exclusivamente al beneficio hacia la persona cuya autonomía resulta despreciada. La esencia del paternalismo es soslayar la autonomía de una persona con la intención de proporcionarle un beneficio (en medicina, un beneficio médico).

En psiquiatría las obligaciones de beneficencia que justificarían el paternalismo son obligaciones de atención propiamente profesionales. Algunos ejemplos de paternalismo médico son el internamiento forzoso en instituciones para recibir un tratamiento, las intervenciones para detener los suicidios “racionales”, la reanimación de pacientes que hayan pedido que no se les reanime, la ocultación de información médica solicitada por los pacientes, los cuidados psiquiátricos forzosos y la denegación de un tratamiento innovador a los pacientes que deseen probarlo. Tal paternalismo ha sido atacado durante los últimos años, sobre todo por los partidarios de los derechos de la autonomía de los pacientes. Estos sostienen que los médicos intervienen con demasiada frecuencia y asumen un control demasiado paternalista sobre las elecciones de los pacientes.

Los filósofos y abogados han apoyado en general el punto de vista de que la autonomía de los pacientes es el factor decisivo en la relación médico-paciente y que las intervenciones solo pueden ser válidas cuando los pacientes sean de alguna manera incapaces de elegir voluntariamente o de realizar acciones autónomas.

El asunto es que los pacientes pueden estar tan enfermos que sus juicios o sus capacidades voluntarias se encuentren significativamente afectadas, o que sean incapaces de comprender una información importante sobre su caso, no estando en posición de tomar decisiones cuidadosamente razonadas respecto a su tratamiento médico o farmacológico. Más allá de esta forma de intervención, muchos han argumentado que no está justificado el paternalismo. Sin embargo, el paternalismo también tiene sus partidarios, incluso bajo ciertas situaciones en las que se obvie la capacidad de autonomía del paciente.

Cualquier defensor cuidadoso del paternalismo especificara con precisión los bienes y necesidades que merecen una protección de este tipo y las condiciones bajo las que queda justificada la intervención. Algunos han sostenido que esta justificado interferir en la autonomía de una persona solo si la interferencia protege a la persona de sus propias acciones cuando éstas sean extremada e irrazonablemente arriesgadas (por ejemplo, el rechazo de un tratamiento capaz de salvar la vida en situaciones no terminales) o resulten potencialmente peligrosas.

Según esta opinión el paternalismo está justificado si, y solo si, los daños que se eviten a la persona sean mayores que los daños o afrendas (si las hubo) causadas por la interferencia en su libertad, y siempre que ese trato se pueda justificar de modo universal bajo circunstancias claramente similares.

Los psiquiatras plantean con frecuencia creencias paternalistas o presupuestos que parecen aceptar la pertinencia de diversas formas de paternalismo. Un ejemplo es su difundida tendencia a internar a las personas peligrosas para sí mismas incluso ante la ausencia total de síntomas psicóticos.

La fuente fundamental de diferencias entre los partidarios y los detractores del paternalismo descansan en el énfasis que cada uno concede a la capacidad para la acción autónoma de los pacientes que realizan “una elección”. Los defensores del paternalismo tienden a citar ejemplos de personas cuya capacidad está disminuida o comprometida, por ejemplo, alcohólicos crónicos y pacientes con depresión o suicidas. Los adversarios del paternalismo se centran en las personas que son capaces de elecciones autónomas pero han quedado limitadas socialmente en el ejercicio de sus capacidades.

Ejemplo de ello serian aquellos pacientes ingresados en instituciones de modo involuntario fundamentalmente por conducta excéntrica y los que pudieran elegir racionalmente el rechazar un tratamiento en circunstancias amenazadoras para su vida. Un elemento crítico en esta controversia es la calidad de la comprensión, de la voluntariedad y también del consentimiento o rechazo de las personas cuya autonomía pudiese quedar limitada por tales procederes.

Biopoder y biopolítica: Foucault instauró los conceptos de biopoder y biopolítica para representar al poder diferenciado del antiguo poder soberano de los estados nación sobre los cuerpos. El poder soberano de los estados (siglo 15 a 18), lo categoriza como un poder ejercido capaz de dejar vivir y hacer morir.

No se determinaba cómo debían vivir las personas, sino que a aquellos que infringieran el código legal, se les quitaba la vida mediante la pena capital o la sentencia a muerte. Precisamente el poder soberano no determinaba el modo de vida en la población, sino la finalización espectacular de vidas desviadas. Ahora bien el poder soberano como lo plantea Foucault, esta forma de ejercer el poder del soberano o del rey, el poder total sobre el cuerpo de una persona, la ejecución tan espectacular que sirva de ejemplo para que otros no lo sigan, termina generando exactamente el efecto contrario en el pueblo que se revela y reclama el poder al viejo orden. Con la era moderna y a partir de la revolución francesa surge una nueva forma de entender al poder.

El biopoder, que refiere al poder moderno de hacer vivir y controlar el modo de vivir de los cuerpos, y no al poder de hacer morir. Este tipo de control en los cuerpos individuales (anatomopolítica) moldea cuerpos saludables, eficientes, con conocimientos técnicos para ser productivos, obedientes y dóciles. Y sobre los cuerpos sociales o poblaciones, este tipo de control (biopolítica) moldea una población saludable y se vale de indicadores estadísticos para la toma de decisiones.

Mediante el conocimiento técnico de las ciencias fácticas y de las ciencias sociales se ejerce el poder de hacer vivir, pero hacer vivir de una determinada manera. Son de vital importancia para los estados nación modernos las tasas de natalidad y mortalidad; saber que tan joven o envejecida es una población, y promover el saneamiento urbano (cloacas).

Bajo este tipo moderno de poder se dio lugar a los seguros de vida y todo tipo de pensiones previsionales. El estado y el mercado determinan que se debe vivir, quieren hacerte vivir y hacerte vivir de una determinada forma, eficientemente y al menor costo posible. La arquitectura sirvió de estrategia fundamental en este nuevo tipo de poder. Una arquitectura que parte de una torre central vigilante que tiene todas las otras caras del edificio en contacto de forma tal que se viera casi en todo momento a cada uno de los miembros de esa institución (panóptica).

De esa forma mediante la mirada vigilante, se interioriza la mirada del vigilador y cada uno sin saberse vigilado o no, controlará su propia conducta. Esta es una forma más eficiente de control, una forma de control a través de la mirada que por lo tanto será exportada de la cárcel a otras instituciones como colegios, fábricas, hospitales, etc. Todas las instituciones públicas tendrán cierta estructura jerárquica y panóptica.

Todo lo que allí ocurra estará bajo el escrutinio público, no habrá lugar para el ejercicio de lo privado y por lo tanto el control de la conducta será constante. La palabra examen o examinación se repetirá en escuelas, en hospitales y en cárceles.

Para aquellos que no se ajusten a la norma habrá sanciones disciplinarias ejerciendo un poder sobre la conducta que será mucho más abarcativo que simplemente el castigo a un criminal que ha infringido la ley. Para salirse de la norma basta meramente con no ajustarse a los estándares establecidos. En estas instituciones panópticas se presenta el enclaustramiento. La entrada y la salida a todas ellas está estrictamente regulada, nadie puede entrar o salir de la escuela, la fabrica, el hospital, o la cárcel sin permiso, sin que sea en el horario correspondiente y sin que sea la persona correspondiente.

Este nuevo poder sobre los seres vivos no tiende a controlar la conducta individual del criminal o la conducta anormal del ciudadano o del alumno o del trabajador, sino que va a tender a controlar a las poblaciones. Este nuevo poder capaz de diseñar políticas públicas de salud, de educación, de saneamiento, y de vacunación, es el nacimiento de la biopolítica. Un control sobre los ciudadanos no en tanto individuos, sino en tanto población, controlar lo que sucede en las poblaciones, controlar epidemias y pandemias.

Foucault plantea que este poder se ejerce para producir y controlar un cuerpo sano y útil, que sea igualmente un cuerpo fuerte como el de un soldado, e instruido como el de una persona universitaria, pero que también mediante la disciplina sea un cuerpo dócil.

Por último, retomando los conceptos de Foucault, a Achille Mbembe (2011) se le atribuye el concepto de necropolítica. Ha destacado que el biopoder no funciona igual en todas partes, y que es insuficiente para explicar los objetivos de las relaciones de poder en el tercer mundo, donde la violencia criminal y del Estado revelan que el objetivo es la regulación no de la vida, sino de la muerte.

En otras palabras, en el tercer mundo, en vez de biopolítica hay una necropolítica. Mbembe Afirma que la proliferación de armas y la existencia de mundos de muerte (lugares donde la gente se encuentra tan marginada que en realidad vive como muerto viviente) son un indicador de que existe una política de la muerte en lugar de una política de la vida como la entiende Foucault.

Podríamos sintetizar este concepto contemporáneo como una combinación del antiguo poder soberano y la biopolítica llevando como paradigma la idea de hacer vivir y dejar morir (depende a quien), todos aquellos que no se ajusten al patrón o estilo de vida pretendido por el estado y mercado van a ser descartables o descartados para este sistema. Podemos acercarnos a este concepto en relación a la pandemia del coronavirus, en aquellos casos en que estando saturado el sistema sanitario, se priorizaron respiradores artificiales para gente “joven y saludable”.

En este caso, el “bien colectivo” es garantizado sobre el individual. Pensaba en cómo se sentirán esas personas al darse cuenta de que el estado-nación a los que están adscritos no les garantiza la mejor atención médica posible. ¿Son acaso “vidas indignas de ser vividas”? Son elecciones políticas que no explicitan el hecho de que la toma de estas medidas significará la no supervivencia o la precarización de muchas personas, ya que presentan estas medidas como idóneas para salvaguardar la supervivencia de la mayoría, pero no se debe perder de vista que refiere a una ejecución necropolítica.

Conclusiones: respecto al paternalismo médico, indudablemente, ciertas pocas formas de paternalismo son injustificables, pero hay un debate abierto respecto a si ciertas formas menores de manipulación y ocultamiento de la información respecto al tratamiento estarían justificadas ante objetivos tan importantes como los tratamientos capaces de salvar la vida o prevenir el suicido. Los matices de cada caso implicaran un equilibrio de diversos factores, y la reflexión moral servirá para no asumir de entrada si el paternalismo en general está justificado o no. Dicho pensamiento extremo puede ser más dañino para los pacientes y los profesionales que enfoques más deliberativos en los que razonemos sobre cada caso.

La escena del mundo es frágil, está pandemia entre otras cosas ha demostrado que la escena del mundo a la cual nos encontramos inmersos es frágil (salir a comer, reunirse con amigos y demás actividades sociales). Siguiendo la línea de pensamiento aristotélica que coloca en el ser del hombre, ante todo, la cualidad de ser un ser social, no debería descuidarse el aporte de otras disciplinas no médicas en la ejecución biopolítica que determina el hacer vivir de los cuerpos.

Históricamente los médicos han sido responsables por las decisiones relacionadas con la atención de sus pacientes asumiendo una postura paternalista, esa actitud es aun en la actualidad una práctica común y debe ser modificada ante el derecho de los sujetos a participar de las decisiones que involucran su persona. La relación que en un pasado cercano era eminentemente paternalista (medicina centrada en el médico) se ha transformado en una relación más participativa (medicina centrada en el paciente) en la que cada individuo debe y exige conocer todo lo relacionado con su persona y su situación de salud.

El paciente debe dejar de ser entendido como un elemento pasivo para que se le permita tornarse en una contraparte con derechos, exigencias y expectativas.

La decisión compartida es un proceso mediante el cual la elección de las acciones médicas se realizan conjuntamente entre el profesional de la salud y su paciente, y es el elemento clave del cuidado de la salud en la actualidad, pero aunque esta situación esté cambiando, los profesionales del sistema de salud, consecuentes con su intención natural de hacer lo mejor para sus pacientes, frecuentemente asumen una actitud paternalista a la hora de decidir las acciones sanitarias.

En no pocas ocasiones esas acciones se ejecutan sin que los pacientes estén adecuadamente informados y sin que tengan plena conciencia del proceder que les será practicado.

No obstante en el campo de la salud mental, no se debe temer a la idea de intervenciones paternalistas, ni tampoco se las debe negar cuando éstas ocurren. En muchos casos la autonomía que celosamente pretende salvaguardar el modelo de atención centrado en el paciente, ya se encuentra interferida por raíces de causa psicopatológica.

El impacto por el coronavirus ha dejado al descubierto relaciones de poder. De pronto “el saber” concentrado en sujetos miembros de renombrados “comités de expertos” han subrayado la vigencia de un paradigma biopolítico desde la constitución de servicios y la disposición de profesionales, hasta la supresión parcial de libertades individuales.

Y en sociedades con escasos recursos, el resquebrajamiento de los límites biopolíticos dejó asomar su más oscuro rostro, la necropolítica, demarcando una categorización en vidas de primera sobre vidas de segunda, y vidas dignas sobre vidas indignas.

Bibliografía

Dr.José Antonio Gigliotti, Médico UBA, recibido en 2016. Inicio de formación en residencia de psiquiatría en el año 2017 en el Hospital Jose T. Borda. Actualmente cursando 4° año de residencia en dicha institución, sumado a actividad de refuerzo de guardia de psiquiatría como suplente de guardia.